Виновно е възпалението от мазнините около вътрешните органи. "Лечението", което никое хапче не може да замени, са движението и умереното хранене. Вещество от белия трън – използвано отпреди 2000 г. в медицината – помага при чернодробното увреждане. И консумацията на риба е здравословна, защото намалява възпаленията в тялото - неслучайно една от омега-3 мазнините, които си набавяме от нея, се препоръчва от ново кардиологично ръководство. Това казва в интервю за "24 часа" проф. д-р Сотир Марчев, началник на Клиниката по кардиология към Медицинския институт на МВР, почетен член (FESC) на Европейското кардиологично дружество, републикански консултант по кардиология. Още за него четете в края на интервюто.
- Проф. Марчев, днешният пациент е доста по-различен – не само като очаквания, изисквания и начин на общуване с лекаря, но и с начина на живот, който водим. Вероятно от медицинска позиция откривате промени във физическия профил. Какъв е типичният ви пациент?
- В лекарските кабинети все по-рядко влизат пациенти, които имат една болест. Все по-често са хора с няколко взаимносвързани заболявания. Най-честата такава група, с която всички лекари днес се сблъскваме, са хората с комбинация от артериална хипертония, захарен диабет, наднормено тегло и дислипидемия (нарушен баланс на мазнини в кръвта). В основата е начинът на живот с нездравословно хранене и по-малко движение от необходимото. По тази причина са едни от най-честите ни пациенти напоследък.
- Трябва ли наднорменото тегло винаги да ни плаши?
- Когато видим пациент с наднормено тегло, това само по себе си не трябва да е стигма или повод за ужас. То още не означава кой знае колко много, защото част от тези хора могат да бъдат метаболитно здрави, докато други имат сериозни съпътстващи проблеми. Дали един човек ще е с по-добра прогноза, това предполага да е метаболитно здрав, или с по-лоша прогноза - метаболитно болен, зависи в голяма степен от това какви са неговите мазнини. Ако те са подкожни, не е красиво, но е по-малкият проблем. По-сериозното усложнение е, когато мазнините са във вътрешните органи – тези мазнини ги наричаме висцерални. Те са по-опасните, защото причиняват възпаление.
- Как се установява дали имаме опасни мазнини около органите?
- Един от най-лесните начини при елементарен ехографски преглед лекарят да се ориентира за мазнините между вътрешните органи е да видим дали има затлъстяване на черния дроб. Когато сме в кабинет с ултразвук, слагаме трансдюсера отстрани на тялото и поглеждаме през черния дроб към десния бъбрек. Това можем да го направим винаги, защото червата са, образно казано, отпред и в тях има газове, които иначе пречат на ултразвука. Като сложим трансдюсера отстрани, черният дроб е допрян до бъбрека и виждаме двата органа в един срез на екрана, без значение дали пациентът е гладувал, или не.
- Какво виждате на екрана при здрав човек и при болен пациент?
- Нормално при здравите хора ехогенността на бъбрека и черния дроб е еднаква – тоест те са еднакво черни на екрана. Ако обаче човек има затлъстяване на черния дроб, органът е много по-ехогенен, много по-бял на изображението спрямо бъбрека при стандартните настройки. Освен това при затлъстяване черният дроб често е с увеличени размери.
- Докъде може да стигне процесът, ако не се вземат мерки навреме?
- Когато видим по-ехогенен и увеличен дроб, говорим за затлъстяване на черния дроб или на латински – стеатоза. Колкото повече напредва тя, толкова ехографските промени са по-тежки. Например спират да се виждат ясно съдовете вътре в органа, а при тежка фаза спира да се различава и диафрагмата зад него. Това е лесен начин да установим проблема. Тези висцерални мазнини са вредни, защото причиняват възпаление. Когато стеатозата причини възпаление, тя се превръща в стеатохепатит. Ако нещата продължат, в част от случаите това води до цироза. При цирозата, за разлика от затлъстяването, черният дроб се свива заради развилата се фиброза и става по-малък от нормалното. В определени случаи тази чернодробна цироза може да доведе до карцином, тоест тя е преканцероза и предразполага към рак.
Лошото е, че затлъстяването на черния дроб е най-честото чернодробно заболяване в момента и с всяка година става все по-разпространено.
- “Стеатоза на черния дроб” ли е лошата новина в листа от прегледа?
- В исторически план гастроентеролозите няколко пъти сменят наименованието. В кръга на шегата ситуацията е аналогична на онзи виц, че анатомите от сто години не са открили нов орган и затова си измислят нова терминология. Тук също видяхме поредица от термини.
Първо, чернодробната стеатоза беше разделена на алкохолна и неалкохолна. Впоследствие терминът неалкохолна мастна чернодробна болест беше променен на метаболитно асоциирана стеатозна чернодробна болест - MASLD. Гастроентеролозите искат да подчертаят с названието, че заболяването не е нещо първично, тръгнало от самия дроб, а е следствие от метаболитните промени в тялото. На английски се използва съкращението MASLD, което е по-кратък начин да се каже това дълго име.
- В какво е същността на риска?
- Краткият отговор е, че тези пациенти могат да прогресират от стеатоза към стеатохепатит, цироза и карцином, но най-често те умират от сърце. Хората с метаболитни нарушения и затлъстяване на черния дроб са изложени на висок сърдечносъдов риск.
- Има ли хора, които изглеждат слаби, но носят вътрешни мазнини?
- Има пациенти, чиято мастна тъкан е само подкожна и те са в по-добра позиция. Други имат затлъстяване на вътрешните органи и са много по-рискови. Някои от тях дори нямат увеличена подкожна мастна тъкан и на улицата не можеш да разпознаеш проблема им. Къде ще се натрупат мазнините, зависи от много фактори, като генетиката е важна, но движението е водещо. Пациентите с наднормено тегло, които се движат много, обикновено имат подкожна мастна тъкан и нямат високо затлъстяване на вътрешните органи. Обратното, обездвижените хора често имат вътрешно затлъстяване, дори и да изглеждат слаби отвън.
- Какъв е подходът в тези случаи?
- Лечението е на първо място движение и ограничаване на храната. Това е основният и решаващ начин да се насочат мерките в правилна посока. Официалните гастроентерологични препоръки са за Средиземноморска диета (която, както е известно, включва риба), защото тя доказано намалява сърдечносъдовия риск. Не съществува хапче, което да замени физическата активност и диетата. Медикаментите, които даваме, са само допълнение – те са второстепенни спрямо правилния начин на живот.
Едно от лекарствата се произвежда от билката бял трън, която се използва от над 2000 г. при чернодробни заболявания. През Античността Плиний Стари я препоръчва при чернодробни оплаквания. По времето на социализма в България белият трън беше включен в закона за опазване на лечебните растения. На външен вид белият трън прилича почти едно към едно на магарешкия трън с неговите лилави цветове. Отговорът защо се казва бял, е като в онзи виц, където бащата обяснява на сина си, че сините сливи са червени, защото са още зелени. Нещо подобно е с белия трън. Цветът му е ярколилав, но не той дава името, а самият бодил. Връхчетата са бели. Което пък е свързано с легендата, че когато Дева Мария кърмела Младенеца, няколко капки кърма паднали върху тръна и той побелял. Затова латинското му име е Silybum marianum - трън на Мария. Оттам идва и името на активната съставка – силимарин. Заради тази легенда на английски билката се нарича млечен бодил.
- Как се прилага веществото?
- Силимаринът е доказан хепатопротектор. Изписваме го при увреждане на черния дроб например от медикаменти, химиотерапия или други токсични вещества, за да предотвратим или намалим вредата. При отравяния с някои видове гъби съставките на силимарина - като силибин - се прилагат дори венозно. При затлъстяване на черния дроб обаче той не е първо средство за лечение – водещи са движението и храненето, а силимаринът е добавка на по-заден план, като обикновено се приема по съвет на лекаря три пъти по една таблетка от 150 мг. Веществото е с много добра поносимост и не се очакват сериозни странични ефекти.
За съжаление, ми се наложи да го изпробвам. Като студент по медицина се заразих с тежък хепатит при работа с кръв. Бях на ръба на чернодробна кома. Когато се възстанових, ми препоръчаха силимарин. По онова време той се произвеждаше само в тогавашната Западна Германия, купуваше се с валута и беше безкрайно труден за намиране. И до ден днешен съм благодарен на колегите, които ми го осигуриха. Не мога да гарантирам доколко точно той ми помогна да се възстановя, но психогенно ползата за мен и семейството ми беше безспорна. Това е причината да говоря за него с лични добри чувства.
При метаболитно асоциираната стеатозна чернодробна болест все по-често силимаринът се комбинира с омега-3 мастни киселини. Омега-3 имат важно място в кардиологията. Палеонтолозите доказаха, че човекът се е появил в Африка покрай реки, които през лятото са пресъхвали, затваряйки рибата в малки басейни. Така тя е била достъпна храна. Вероятно от стотици хиляди години насам човечеството консумира риба и ние носим точно тези гени, които разчитат на нея.
- Има ли доказателства за ползата от рибата в храненето днес?
- Ще включа малко химия в отговора и за да не е само сложно, ще тръгнем от живота. По актуалния въпрос чия е Гренландия, от медицинска гледна точка Гренландия със сигурност е датска. Местните лекари са правили дългогодишни изследвания на тамошното население. Тези хора наричат себе си инуити и намират за обиден масово възприетия термин “ескимоси”. Та докато ние се опитваме да живеем здравословно с редовното включване на зелени салати в храненето си, инуитите живеят сред вечен лед, където нищо зелено не расте. Те ловят риба и цял живот ядат само нея.
Датските лекари Ханс Олаф Банг и Йорн Дайерберг установяват, че инуитите нямат значима атеросклероза въпреки липсата на растения в диетата им. Причината е в омега-3 полиненаситените мастни киселини от рибата, в това, че инуитите се движат много и не преяждат.
И сега идва ред на малко по-сложното. Всички киселини имат в химическата си формула начало – алфа, и край - омега. Карбоксилната група е началото, а срещуположният край е омега. Цифрата 3 означава, че на третия въглероден атом преди края се намира последната двойна връзка. При омега-6 тя е на шестия атом, при омега-9 – на деветия. Човекът е еволюирал в зависимост от тези киселини. Ако ядем омега-3, те си остават такива в тялото. Същото важи за омега-6 и омега-9 - в организма ни няма ензим, който да променя връзките между последните девет атома.
- Защо е толкова важно да си набавяме омега-3 чрез храната?
- Рибите са богати на омега-3, от които тялото ни синтезира фактори, потискащи възпалението. Единственият начин да ги имаме, е да ги изядем – не можем да си ги произведем сами. Обратно, много възпалителни фактори се произвеждат от омега-6, на които рибата е бедна. Затова инуитите имат по-ниска честота на възпаленията и оттам - на тромбозите.
Всяка полиненаситена мастна киселина има гръцко име от две числа. Първото показва дължината на веригата, а второто – броя на двойните връзки. Ейкозапентаеновата киселина (EPA) идва от “ейкоза” - 20 атома, и “пента” - 5 връзки. Докозахексаеновата киселина (DHA) идва от “докоза” - 22 атома, и “хекса” - 6 връзки. И двете са омега-3. В съвременната кардиология има предпочитания. Актуалното ръководство на Европейското кардиологично дружество от 29 август 2025 г. за лечение на нарушения в мазнините препоръчва при високи триглицериди да се приема именно ейкозапентаенова киселина, EPA - тази с 20 въглеродни атома. Логиката е, че нашето тяло може само̀ да добави два атома и да си направи киселина DHA - с 22 атома, ако му е необходима. Това е като съвета на стария пластичен хирург към сина му: “Вземи си умна жена, красива сам ще си я направиш”.
- По какъв начин комбинацията от силимарин и омега-3 подобрява състоянието на черния дроб?
- И двете действат противовъзпалително. Когато чернодробните клетки загиват, те изливат ензими - трансаминазите АСАТ и АЛАТ - в кръвта. Силимаринът и омега-3 намаляват възпалението и нивата на ензимите падат. Освен това омега-3 са мастноразтворими и помагат на силимарина да премине по-лесно през лигавицата на червата, което позволява по-ниски дози да вършат същата работа като високи дози силимарин самостоятелно.
- Защо все пак кардиолозите отдавате такова значение на омазняването на черния дроб?
- Защото е маркер, че подобен процес най-вероятно протича и в други органи, включително в сърцето. Хората със затлъстяване на черния дроб най-често умират от сърце. Но повтарям, че в грижата за метаболитното здраве на първо място винаги е здравословният начин на живот, а лекарствата и добавките са на втори план.
- Препоръката за единия вид омега-3 за всеки човек ли важи?
- Европейското ръководство за лечение дава предимство на EPA при кардиологични проблеми, докато в други области като неврологията това може да не е така. Тъй като България е член на ЕС, този документ има тежест и у нас. Приемаме, че в кардиологията доказаните предимства са за EPA.
- С какви дози се постига положителният ефект?
- Ниските и средните дози нямат значими странични ефекти. Високите дози могат да увеличат честотата на пристъпите на предсърдно мъждене. Затова за хората с чернодробни проблеми, където търсим противовъзпалителния ефект на омега-3, са уместни ниски дози – под 2 грама. В кардиологията, когато търсим намаление на триглицеридите, използваме по-високи дози – два пъти по 2 грама EPA заради доказания им ефект в тази доза върху триглицеридите, въпреки леко повишения риск от предсърдно мъждене.
- Има ли сблъсък между фармацията и хранителните добавки в конкретния случай?
- Ако човек яде риба два-три пъти седмично, той няма нужда от добавки с омега-3. В момента в света има постоянен сблъсък между привържениците на лекарствата и тези на хранителните добавки. Има подходящи хранителни добавки и неподходящи хранителни добавки. Както цветът на кожата не говори нищо за интелекта на този човек, така и това дали е в рубриката на фармацевтично лекарство, или хранителна добавка още не означава нищо.
Преди време преглеждах един интелигентен пациент, който ми каза: “Докторе, ти си продукт на медицинското образование, което е силно повлияно от фармацевтичните фирми. Ти си деформиран и обработен от фармацевтичния бизнес още от първи курс като студент и не мислиш трезво.” Аз до ден днешен съм му обиден, но все пак допускам, че някаква частичка от неговите думи е вярна. Или както беше написал един известен писател: “Като влезете в зоопарка и видите надписи “Не хранете животните”, знаете, че не са ги сложили животните.” Така че като видиш препоръка в никакъв случай да не се използва никаква хранителна добавка, разсъждавай по същия начин. Крайните препоръки често имат своите бизнес мотиви.
Реално има подходящи и неподходящи средства при всеки избор и за всяка ситуация трябва да се преценява индивидуално. Затова не искаме да рекламираме бизнес, а да информираме. Официалното кардиологично ръководство дава съвета за предписване на EPA при хипертриглицеридемия и това е документът, който ни дава основание да ги препоръчваме.
ВИЗИТКА
Проф. д-р Сотир Марчев, дмн, е началник на Клиниката по кардиология към Медицинския институт на МВР, почетен член (FESC) на Европейското кардиологично дружество, републикански консултант по кардиология.
Има придобити специалности по вътрешни болести, кардиология и здравен мениджмънт.
Притежава европейски и български сертификати за експертно ниво по ехокардиография, електрокардиостимулация и инвазивна кардиология.
Член е на управителния съвет на Българската асоциация по ултразвук в медицината.
Специализирал е във Виена, Осака и др. Има защитена кандидатска дисертация в областта на тъканната доплер ехокардиография и докторска дисертация върху стрес индуцираната кардиомиопатия.
Автор е на едни от най-четените български медицински учебници – “Как се разчита ЕКГ”, “Как се преслушва сърце, бял дроб и корем”, “Как се разчита рентгенография” и др. Както и на книгите “Бъдете здрави! Как” (съставена от 24 интервюта във вестник “24 часа”), “Любимите ми медицински вицове” и “Любимите ми медицински афоризми”, издадени от КК “Труд”.
Дългогодишен член на лигата “Лекарите, на които вярваме”.
