36 българи чакат сърце, засега изкуствен орган машина е алтернативата за най-критичните пациенти до появата на донор. Това казва в интервю за "24 часа" проф. д-р Димитър Петков, директор на УМБАЛ "Света Екатерина". Той е въвел за първи път в България редица високотехнологични процедури и е лекарят с най-голям брой извършени сърдечни трансплантации у нас.Още за него четете по-долу.
Новината за промяната в практиките при донорството в САЩ, Великобритания, Испания и др. бележи прелом в медицината. Близо 50% от всички случаи на органна трансплантация в Щатите вече са след циркулаторна, сърдечна смърт. Рязко расте процентът и в другите държави. Новият подход увеличава втория шанс за много хора на фона на глобален недостиг на дарени органи.
Традиционно в продължение на десетилетия повечето органи са идвали от донори в мозъчна смърт. При тях сърцето продължава да бие с помощта на апаратура, която поддържа органите добре снабдени с кислород до момента на експлантацията им. При донорството след сърдечна смърт краят на живота се констатира, след като сърцето и дишането спрат окончателно. В миналото този метод се избягваше, тъй като липсата на циркулация на кръв дори за минути може сериозно да увреди органите. Причината за рязък скок в статистиката за донорството е технологията, наречена “орган в кутия” - нормотермична машинна перфузия. Вместо просто да се поставят на лед, органите се свързват с устройства, които изпомпват топла, богата на кислород, кръв през тях веднага след изваждането им. Това позволява на лекарите да трансплантират органи, които иначе биха били сметнати за негодни. Също и да оценяват реалното функциониране на сърцето или друг орган извън тялото, преди да пристъпят към поставянето му. Така трансплантация след циркулаторен край на живота навлиза в етапа между технологичния и хирургическия триумф и етичната бездна.
- Проф. Петков, трансплантологията навлиза ли в прехода към по-често прибягване към донори след циркулаторна смърт вместо само към донори в мозъчна смърт?
- В България този тип донорство не се извършва. Аналогично е състоянието в съседни държави като Гърция, не се извършва и в Словения, както и в някои много развити в медицината държави като Германия. В англоезичните страни отскоро все по-често използват органи или донори с циркулаторна смърт. В Испания например, която е водеща страна в трансплантологията, процентът на донорите от мозъчна смърт и циркулаторна смърт са почти еднакви.
В България все още няма подготвени екипи за вземане на органи от донори с циркулаторна смърт.
- Какви са етичните и практическите затруднения при този специфичен вид донорство?
- Има основно два типа пациенти, които могат да станат донори при циркулаторна смърт. Първата група са тези, които се намират вече в болница и са приети за планово прекратяване на живота съгласно местното законодателство и желанието на близките им. Този вид пациенти обикновено са без перспектива, лежащи в реанимационните звена на съответните болници. Вторият вид са хора, нуждаещи се от реанимация, които след травма или тежко произшествие попадат в спешните отделения. В тези болници има подготвени екипи за експлантация на органи и при неуспешни реанимационни мерки и настъпила циркулаторна смърт се пристъпва към вземане на органите им.
- Как се определя моментът, в който може да започне експлантацията? В някои държави има правило за 5-минутно изчакване, за да се гарантира, че сърцето няма да започне да бие спонтанно. Това достатъчно време ли е?
- Няма точно определено време - за различните страни е различно, но не повече от 10 минути. Специализирана комисия издава документ, с който удостоверява, че пациентът е починал. Непосредствено след подписването на документа се започват мероприятията по вземането на органите. Това е по-добре за органите, които са по-толерантни към исхемия – състояние, при което организмът страда от недостиг на кислород. Такива са бъбреците, черният дроб, докато сърцето е значително по-чувствително към недостига на кислород и много по-трудно се възстановява при този вид смърт.
С установяването на смъртта експлантационните екипи започват мероприятия с включване на сърцето към машина, която възобновява циркулацията на кръв през него и се включват медикаменти до евентуалното започване на сърдечна дейност. Този метод е сравнително нов и се използва за първи път в САЩ през 2019 г. Докато при първия метод сърцето се отстранява от тялото и се включва към машината, през 2020 г. в САЩ се разработва друг метод, с който пускат отново кръв през сърцето, докато то все още е в тялото на донора. Възстанови ли сърцето своята дейност, се обсъжда възможността за сърдечна трансплантация.
При необходимост от транспортиране, надвишаващо 4 часа, сърцето се включва към специализирани машини, които съхраняват органа до съответния център за извършване на сърдечна трансплантация.
- В Западна Европа и САЩ освен възторг от увеличаването на трансплантациите – този шанс за втори живот, са факт опасения относно общественото доверие в процедурата дали не се “бърза” с обявяването на смъртта.
- Дискусии възникват при подозрение, че реанимационните действия, които се извършват от екипа върху пациента, не са били достатъчни, след като са взети органите му и са поставени в друг пациент и при него продължават да функционират. Задава се веднага въпросът: как този орган не е работил в тялото, на което е принадлежал, а функционира в чуждо тяло? Близките се питат дали са положени всички грижи, за да се възстанови този орган в тялото на самия донор. Това предполага изрядно спазване на протоколите. Никоя болница не би искала да е уязвима откъм прецизността на действията си.
- Може ли органът да бъде “ремонтиран” или третиран с медикаменти, докато е включен на машина, преди да бъде трансплантиран?
- Да, възможно е. Органите, които се експлантират при тези пациенти и които са в циркулаторен арест, се поставят в специализирани машини, при които се започва перфузията им с кръв – нормална, топла кръв, както в човешкия организъм. И се изчаква тяхното възстановяване. Разбира се, в тази машина може да се добавят различен вид медикаменти. Коригират се аритмиите и всичко друго, което е нужно, за да се съхрани максимално органът.
Ние правихме предложение с професор Никола Владов от ВМА такъв тип машини да бъдат закупувани, за да може да се спасяват дори и сърца, които са на много далечно разстояние от София. Така органът през цялото време ще си бие, ще се извършва перфузия и може да претърпи транспорт за по-дълго време.
- Би ли имало разлика в дългосрочната преживяемост на пациентите, получили сърце от донор в сърдечна смърт, спрямо тези от донор в мозъчна смърт?
- Досега от проведените изследвания – основно в САЩ – се установява, че няма разлика. При условие че сърцето възстанови своята дейност, ранното и късното следоперативно проследяване не установява съществени разлики в случаите след циркулаторна смърт. Особено ако пациентите са млади и нямат никакви увреждания на сърцето от типа на исхемична болест или клапни увреждания. Няма абсолютно никаква разлика според колегите.
- Как виждате възможностите за разширяване на донорството в България в бъдеще?
- Нашият опит в България е на базата на донорство в резултат на мозъчна смърт. Ще се радвам в бъдеще да говорим и за циркулаторна смърт и увеличаване на донорите от такива пациенти.
За повече трансплантации ще спомогнат няколко фактора. Едното условие е ежедневна информация, централизирана в Министерството на здравеопазването за всеки потенциален донор във всяко реанимационно отделение в България. Втората опция е популяризиране на донорството, за да може да се промени обществената нагласа. И третото нещо, което е немаловажно, е финансовата част. Да се създаде максимална персонална заинтересованост на колегите, които са в донорските звена, за да са стимулирани да обявяват потенциалните донори.
Листата на нуждащите се от трансплантация е голяма и трябва постепенно да я намаляваме.
- Колко хора чакат?
- В момента има 36 пациенти, чакащи за сърдечни трансплантации, а няма донори. Не ги оставяме да починат тези пациенти, използваме алтернативата изкуствени сърца.
- Достатъчен брой ли са изкуствените сърца?
- За 2025 г. са имплантирани 9 сърца и имаме още двама пациенти, които чакат 10-ото, което е лимитът ни за годината. Тези пациенти не се изваждат от листата на чакащите трансплантация - чрез изкуственото сърце увеличаваме шансовете да получат сърце в бъдеще. Това е изключителна възможност. Голяма беше борбата да се финансира чрез здравната каса това скъпо устройство. Слава богу, през последните години вече са напълно финансирани от НЗОК, така че всички пациенти, които имат нужда, са осигурени.
Това е алтернативата на сърдечната трансплантация. Статистиката показва, че количеството сърдечни трансплантации в последните пет-шест години намалява за сметка на рязкото увеличение на процентите на изкуствени сърца. Обяснението е просто - липса на донори.
- Говорите за вашата болница?
- В световен мащаб - не само за нашата болница. Все пак най-доброто лечение на безнадеждно болното сърце е трансплантацията.
- Обсъжда ли се “американски” и “испански” подход в донорството и за България?
- Имаме три съществени условия, които спират този процес в България. У нас не е разрешено да заявиш отказ от реанимация или близките да вземат решение да се спре апаратът, който поддържа дихателните функции на пациента. Такова е законодателството ни. Второто нещо е, че трябва да има за спешни случаи постоянно 24-часов екип за експлантация, който в момента на диагностицирането на циркулаторната смърт да вземе органите. И трето - и при двата случая трябва да има предварително подписана декларация от пациента, че е съгласен да бъде донор.
- Въпреки че законовата рамка е различна, има ли сред българските специалисти, експертите от регулаторните органи, авторитетите в здравеопазването разговор за евентуално разширяване на донорството и след циркулаторна смърт?
- Хубаво е да има такъв форум, в който да вземат участие по-голяма група специалисти, не само от сърдечната хирургия. Изключително важно е да участват и колегите, които извършват чернодробна трансплантация, бъбречни трансплантации. Да се инициира по-голямо обсъждане, с което да се популяризира този вид дейност и да се започне да се говори повече за нея.
- При евентуален дебат може би най-щекотлив въпрос ще е времето за изчакване – тези 5 минути, които са избрани за норма на някои места, убедителни ли са? Или по-директно: има ли описани случаи в медицината на 6-ата, 10-ата минута човекът “да отвори очи”?
- Всичко е много индивидуално. При едни хора исхемията, която толерират, е 2 или 5 минути. При други хора може да е повече от 5 минути, условно казано, може да е повече и от 10 минути. В такъв аспект не мога точно да кажа дали 5 минути са достатъчни, или не. Бих казал – за едни са достатъчни, но за други не, защото те издържат на исхемия доста по-дълго време.
Най-вероятно при избора, например на 5 минути, преди това е направено изследване, с което е установено каква е границата на циркулаторната смърт. При повечето от пациентите след 5 минути топла исхемия - когато пациентът е с нормална температура и органите страдат за кислород - органите спират своята дейност и настъпва смърт.
ВИЗИТКА
Проф. д-р Димитър Петков, дмн, е сред най-авторитетните имена в съвременната българска кардиохирургия. С кариера, обхващаща над три десетилетия, той е доказан експерт в трансплантацията на органи и иновативните хирургични методи.
Възпитаник е на Френската езикова гимназия и Медицинския университет в София. От 1990 г. неговият професионален път е свързан с УМБАЛ “Св. Екатерина”, където преминава през всички нива, за да стане професор по сърдечна хирургия и директор на болницата.
Има над 15 000 самостоятелно извършени сърдечни операции в почти всички области на специалността. Специализирал е в едни от най-елитните медицински центрове в света, включително в САЩ (Cleveland Clinic, Сан Диего), Германия (German Heart Center Берлин и Мюнхен), Италия и Франция. Подготвял се е при световноизвестни специалисти като проф. Роланд Хетцер и проф. Ален Крибие.
Проф. Петков е въвел за първи път в България редица високотехнологични процедури и е лекарят с най-голям брой извършени сърдечни трансплантации у нас. Водещ специалист в имплантацията на изкуствени сърца. Член на лигата “Лекарите, на които вярваме”.
