- Възрастта е рисков фактор като асистираната репродукция, и цезаровото сечение, казва началникът на Клиниката по патологична бременност в “Майчин дом”
- Наднорменото тегло води до хипертония и гестационен диабет, а бебетата се раждат или преждевременно, или след термина
- Прееклампсията е едно от най-сериозните усложнения и ако синдромът на Даун е с честота 0,25%, то тя е с 3-8%
- Проф. Димитрова, в новия български сериал “Вяра, Надежда и Любов” един от акцентите е патологичната бременност. Колко са високорисковите износвания на плода в СБАЛАГ “Майчин дом”?
- В нашата болница 80% от бременностите са високорискови, но това далеч надхвърля реалния процент в общата популация, който обикновено е между 15% и 30%.
Причината за това е, че гласно или негласно сме национален референтен център, към който се насочват тежки случаи от цялата страна и от много болници в София. През последните години наблюдаваме значимо увеличаване на високорисковите групи по много причини. Единият мощен рисков фактор е възрастта на нашите пациентки, която варира от много млада до много напреднала. Тя нараства постоянно и често жените зачеват чрез методите на асистираната репродукция. В момента имаме пациентки на 45 и 54 г., а в един и същ ден с тях постъпват бременни и на 14-15 години. Другият значим фактор е асистираната репродукция, като значителна част от бременностите са многоплодни – най-често двуплодни, но понякога триплодни. Това прави бременността и раждането рискови.
Цезаровото сечение – “модата” в нашата страна, също крие своите рискове, най-вече при следваща бременност. При наличието на маточен цикатрикс (съединителна тъкан, която се образува на мястото на предишна хирургична интервенция върху матката – бел. ред.) са по-чести предлежанието на плацентата, патологичното ѝ врастване (водещо понякога до отстраняване на цялата матка при следваща бременност), разкъсването на маточната стена, което може да доведе до много тежки последствия за жената и смърт на плода. Безспорно в много случаи цезаровото сечение е неизбежно поради причини от страна на майката и/или плода. Но буди тревога фактът, че процентът на секциото у нас (средно за страната 50%) надхвърля двукратно този в държавите от Западна Европа.
- Има ли много здравно неосигурени пациенти с нужда от лечение?
- Лечението при високорисковите бременности, с каквито ние работим постоянно, не се изчерпва в рамките на една кратка клинична пътека. Така нашите пациентки често остават задълго хоспитализирани, а поради естеството на тяхното здравословно състояние са необходими допълнителни изследвания и консултации с други лечебни заведения и лаборатории. Те са за сметка на болницата, по линия на двустранни договори с други здравни заведения, но са безплатни за самите пациентки. Държа да отбележа, че нашият особен статут и социалната роля на институцията не са официално признати и болницата не получава никакво допълнително финансиране отникъде. Освен това в “Майчин дом” немалка част от пациентките ни не са здравноосигурени, но нямаме отказани хоспитализации на бременни поради неуреден здравно осигурителен статус.
- Какво смятате по повод на новината, че жени с репродуктивни проблеми, които нямат партньор, вече могат да кандидатстват за финансиране по инвитро програмата? Отпада и изискването кандидатките да имат минимум 3 неуспешни инвитро опита преди подаване на документи.
- Не съм тесен специалист по темата, но в нашата клиника ние ежеседмично виждаме усложненията при бременностите, постигнати чрез инвитро. Те протичат по-различно в сравнение с естествено възникналите. По-чести са не само чисто акушерските усложнения, но и тези, свързани с предшестващи хронични заболявания на жените като хипертония, ритъмни и проводни нарушения на сърцето, затлъстяване, инсулинова резистентност или явен диабет, проблеми с опорнодвигателния апарат и неврологични такива. Изброените болести зачестяват с възрастта и особено след 45 г. При бременностите след инвитро процедура са по-чести някои аномалии на плода и генетични синдроми, екстремно ранните преждевременни раждания, прееклампсията, забавяне на развитието на плода, гестационният диабет. Причина за част от тези усложнения е, че организмът на жената не може да отговори на повишените изисквания на бременността към организма на майката и адаптацията му към нея е несъвършена.
Темата до каква възраст може да забременява жената е много деликатна и е трудно да бъде коментирана и от друга гледна точка. Не бих раздавала морални препоръки, защото въпрос на лична отговорност към евентуалното бъдещо дете е не само да го родиш, но и да го отгледаш до възраст, в която то вече ще е достатъчно голямо, че да може да се грижи само за себе си. Това е особено важно в случаите, когато жената е без партньор и ще отглежда детето си сама.
- Наистина ли наднорменото тегло е един от най-често срещаните проблеми на бременните в днешно време у нас?
- Напредналата възраст на бременните обуславя по-голямата честота на съпътстващи заболявания – хронична хипертония, диабет, наднормено тегло. Около 30% от раждащите в нашата болница са с наднормено тегло или затлъстяване, като значителен процент са с II и III степен. А затлъстяването вече е признато за заболяване. Много болести са по-чести при жени с наднормено тегло – хипертония, гестационен захарен диабет, уроинфекции, патологична влагалищна флора, тиреоидни заболявания и др. Интересно е, че при тези жени се наблюдават както преждевременни раждания, така и такива след термина. Първото е комплексен проблем. Една част от тях са спонтанни, а друга се индуцират от нас, лекарите. В тези случаи съществуват рискове за неблагоприятен изход както при бременната, така и при плода. Ражданията чрез цезарово сечение и свързаните с това рискове са значително по-чести, отколкото при жените с нормално тегло, както и тези при индикации на вътреутробно страдание на плода.
- Това може ли да предразположи бебето към затлъстяване?
- При бременните с наднормено тегло и затлъстяване са по-чести новородените, които са малки за гестационната възраст, но и тези, които се раждат по-големи от нормата. Тези с тегло над 4000 г се определят като макрозомични. Често медиите в радостни репортажи ни представят информация за много големи новородени – например над 4500 и дори над 5000 г, като широката публика вероятно счита, че това е нещо много хубаво. Но невинаги голямото тегло означава повече здраве за детенцето. Извън редките случаи, когато и двамата родители са “гиганти”, много по-честата причина е неразпознатият и нелекуван гестационен диабет при майката. В тази ситуация плодът е подложен на т.нар. епигенетично въздействие на майчината метаболитна среда, докато е в утробата. Неговите регулаторни механизми се препрограмират в нежелателна посока, което увеличава риска за ранно развитие на наднормено тегло, високо кръвно налягане и нарушения на въглехидратния метаболизъм при детето.
- Какви са първите симптоми, които да алармират, че една бременна жена трябва да потърси помощ?
- Първите симптоми, които показват, че една жена има проблем и трябва да потърси помощ, са изключително специфични за всеки тип усложнение. Важен сигнал е всяко генитално кървене, особено след 12-а–14-а гестационна седмица.
Симптомите, които могат да сигнализират за сериозен проблем при бременната, са силни болки в корема, висока температура, смущения при уриниране, изтичане на околоплодна течност или съмнение за такава, намалени или липсващи движения на плода, отоци, затруднено дишане, ускорен сърдечен ритъм, повишено кръвно налягане, главоболие и зрителни смущения. Регулярните маточни контракции също могат да бъдат предвестници или симптоми на сериозни усложнения.
- Тютюнопушенето, консумацията на алкохол или наркотици могат ли да доведат до повишен риск през бременността?
- Неблагоприятното въздействие на тютюнопушенето, употребата на алкохол и наркотиците върху здравето на бременната, а оттам – и върху плода, не подлежи на съмнение. Всички тези вредни навици трябва да бъдат спрени при установяване на бременността, а дори и преди това. Много бременни обаче продължават да пушат или да консумират алкохол въпреки информационните кампании за рисковете за плода и за тях самите. Дори малки количества вино, които някои смятат за безопасни, не са препоръчителни, защото могат да увредят неврологичното развитие плода.
- Може ли да обясните повече за състоянието прееклампсия? Кога се появява то и колко е опасно?
- Преклампсията е едно от най-сериозните усложнения на бременността, което може да застраши здравето и живота и на майката, и на плода. За това състояние са характерни повишено кръвно налягане, отоци по крайниците и лицето, а при по-тежките форми – главоболие, смущения в зрението, гърчове, задух, намалена продукция на урина, развитието на т.нар. HELLP синдром, при който са увредени функциите на най-важните паренхимни органи. Причините за него и механизмите на възникването му се изследват непрекъснато. Доказано е значението на генетичното предразположение, недостатъчното адаптиране на маточните артерии към нуждите на бременността, нарушеният баланс между факторите, които допринасят за така необходимото формиране на нови съдове в матката, и тези, които пречат на процеса. Това от своя страна предизвиква каскада от други усложнения. Крайният резултат са тежки клинични прояви при майката и тежко изоставанe на плода. Бебето е поставено в условията на недостиг на кислород, а това води до намалено количество на околоплодната течност, промени в доплеровите изследвания на кръвоносните му съдове и в мониторния запис. Може да се стигне и до вътреутробна смърт.
Предвид важността на проблема са разработени методи за скрининг и поне отчасти - превенция на това състояние. По време на комбинирания скрининг за хромозомни аномалии между 11-а и 13-а гестационна седмица се правят и други изследвания. Чрез данните се оценява рискът не само за синдром на Даун, но също и за прееклампсия. В случай на висок процент може да се предприеме профилактика с ниски дози аспирин, която е доказано ефективна и намалява случаите с прееклампсия. На всяка цена искам да подчертая пред широката аудитория от читатели, че така популярните през последните 10-15 години псевдолечения на “вродени тромбофилии”, прееклампсия и ретардация на плода чрез скъпоструващи нискомолекулни хепарини са абсолютно необосновани, да не кажа нещо повече. Тези лекарства са в състояние единствено да предотвратят тромботични усложнения при самата бременна. А т.нар. вродени тромбофилии не са заболявания, а генетични предразположения и са много често срещани. Те не трябва да бъдат рутинно изследвани при всички жени, а само при тези с индикации за това. За съжаление, много колеги не насочват пациентките си за комбиниран скрининг. Фокусирам вниманието върху възможностите за скрининг за прееклампсия, защото, докато честотата на синдрома на Даун е около 1:400 (0,25% или 2,5/1000) бременности, то тази на плееклампсията е значително по-висока - 3-8%.
- Каква е ролята на обучението и информираността на бъдещите майки? Тоест има ли бременни, които пренебрегват рисковото си състояние?
- Обучението и информираността на бъдещите майки са ключови. Има случаи, когато пациентките пренебрегват риска и настояват да бъдат изписани въпреки опасността. И след по-малко от 24 часа се връщат отново при нас. Или пък при съществени оплаквания или отклонения отказват да постъпят за болнично лечение. Примерите в това отношение са ежедневни. В “Майчин дом” е най-голямата клиника за високорискова бременност у нас и тя беше изцяло реновирана през 2025 г. Разделена е на два сектора: “Майчин риск” и “Фетална медицина”. Има ключова роля в националната система за майчино здравеопазване и приема едни от най-тежките случаи от цялата страна.
- Какви са вашите съвети към българките, които искат да стават майки, така че да избегнат максимално патологичната бременност?
- Здравите бременни жени имат нужда от прием на фолиева киселина, който да започне още преди да се опитват да забременеят. Освен това могат да приемат нормален поливитаминен препарат – една таблетка дневно. Ако жената е здрава и изследванията ѝ са нормални, това е достатъчно. Единствено дамите, които имат специфични медицински състояния и по-различни нужди, тяхната подготовка за бременността трябва да се реализира с участието на лекар. Когато жената има някакъв вид вродено заболяване, някакви дефицити или други съпътстващи заболявания, тя има нужда от съвсем други неща - от допълнителни изследвания, специализирана медицинска грижа и съответното лечение. Трябва да подчертаем, че чрез хранене не може да се избегне патологичното протичане на бременността. Много е модерно да се вярва, че така може да се излекуваме, но това не е вярно.
Проф. Виолета Димитрова е акушер-гинеколог с над 40-годишна практика. Тя е част от екипа на СБАЛАГ "Майчин дом" от 1986 г.
От 2017 г. е началник на Клиниката по патологична бременност.
Член е на УС на Българското дружество по акушерство и гинекология и председател на УС на Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията.
