Европейци сме по гени, по навици – не: живеем в клъстер на стреса, пушим много, проблем са затлъстяването и обездвижването. Мислим да предложим липиден профил и скрининг в профилактиката на 1-класниците, но се дискутира заради вземането на венозна кръв. Инертността ни убива – България работи със стари калкулатори за сърдечносъдов риск, НЗОК не е актуализирала софтуера на общопрактикуващите лекари. Като председател на дружеството, което поемам през 2026 г., имам амбицията да се обърнем повече към хората, с институциите е трудно и мудно да се взаимодейства, казва в интервю кардиологът проф. д-р Иван Груев, дм, зам.-директор по медицинската дейност на Националната многопрофилна транспортна болница “Цар Борис ІІІ” и избран председател на Дружеството на кардиолозите в България с мандат 2026-2028 г. Още за него вижте в края на интервюто.
- Професор Груев, кои са “тихите” рискови фактори, които често се пренебрегват от наглед здрави хора, но водят до внезапни сърдечносъдови инциденти?
- Неслучайно както за хипертонията, така и за дислипидемията се употребява терминът “тихи убийци”. Те са фактори, които увеличават риска от миокарден инфаркт и от мозъчен инсулт, а пациентите много често нямат симптоми.
Високото кръвно налягане понякога дава главоболие или тежест в гърдите, но при много хора е абсолютно безсимптомно. Високият холестерол не боли, както и високата кръвна захар в началните етапи. Затова е много важно пациентите да познават своите рискови фактори, особено след 40-годишна възраст, а тези, които имат ранни сърдечносъдови заболявания в семейството – още по-рано. Като открием повишени стойности, можем да ги третираме с промяна в начина на живот и с медикаменти, като по този начин направим първична превенция – да предотвратим развитието на болест, а не да я лекуваме. Това е същността на модерната медицина.
- Какво друго да следим освен кръвното и холестерола?
- Рисковите фактори се делят на модифицируеми и немодифицируеми. Тези, които не можем да променим – възраст, пол и фамилна обремененост – са нашата биология, която няма как да избегнем. Всичко останало можем и трябва да променим.
Акцентът е върху хипертонията и лошия холестерол - LDL. Повишената кръвна захар на гладно, дори да не е диабет, също е рисков фактор. Както и затлъстяването, което е доста голям проблем в нашата страна, обездвижването и тютюнопушенето – ние сме най-пушещата нация в Европа, за съжаление. Лошите навици за хранене и недостатъчният сън също са фактори, които можем да моделираме в ежедневието си.
Познаването на тези предпоставки означава посещение на профилактични прегледи, за които личният лекар е длъжен да назначи изследвания след определена възраст.
- Кога трябва да започне скринингът?
- Задължителните профилактични прегледи за сърдечносъдови рискове са след 40-годишна възраст. Но пациентите с история за ранни сърдечносъдови събития - мъже преди 55 г. и жени преди 60 г. - трябва да се изследват по-рано. При генетични заболявания като фамилната хиперхолестеромия, която е често срещана – при 1 на 500 души, пациентите претърпяват инциденти 20-30 г. преди “обичайната” възраст. Добре е скринингът за фамилна хиперхолестеролемия да започне още в детските години. Например в първи клас, около седем години. Имаме идея да предложим стартовият липиден профил и скрининг да бъде заложен в профилактичната програма на първокласниците. Но в тази възраст се взима капилярна кръв, от пръста, а за липидния профил трябва да се изследва венозна. Затова има известни дискусии по предложението ни.
Друг рисков фактор, за който малко се знае, е липопротеин (а), изписва се в медицинската документация като Lp(a). Той е генетично предопределен и се изследва веднъж в живота. Ако имаме повишени стойности - над 50 мг/дл, трябва да третираме останалите рискови фактори още по-стриктно.
- А какви са нашите национални генетични особености, има ли българинът по-висок наследствен риск?
- Генотипът на българина е типично европейски. При нас фамилната хиперхолестеролемия не е по-честа, отколкото в Нидерландия, например. Проблемът при нас е тенденцията към леко повишени стойности на общия и лошия холестерол. Общият холестерол на българина е около 6,2, а лошият – към 3,5, които не са екстремно високи. Обаче когато човекът има и повишено кръвно, наднормено тегло, не се движи, пуши и не спи достатъчно, рискът кумулира.
Рискът е геометрична прогресия: 1 + 1 + 1 не е 3, а е 6,2. Ако имаме едновременно диабет, дори малко повишен холестерол и повишено кръвно, рискът е 6,2. Генетично сме европейци, но не и като начин на хранене, мислене и физическа активност.
- Защо се говори за роля на хроничното възпаление в развитието на атеросклерозата?
- Още Рудолф Вирхов в края на XIX век е казал, че атеросклерозата е възпалителен процес в съдовата стена. Оказва се, че нискостепенното, незабележимо възпаление действа като двигател на атеросклерозата, правейки съдовата стена по-пропусклива за атерогенните липиди. Хроничните възпалителни заболявания като ревматоидния артрит например доказано повишават риска от атеросклероза в степен, подобна на диабета – около два пъти.
За да разберем дали има нискостепенно възпаление, се изследва високочувствителният С-реактивен протеин.
- А стресът? Някои смятат, че е преувеличен фактор – само две поколения назад хората са живели във войни, глад.
- Стресът е много сериозен рисков фактор в съвременното общество. Нашите баби и дядовци са живели по време на война, но тя е продължила няколко години. Ние, за съжаление, живеем целия си живот в стрес. Според теорията на Ханс Селие острите реакции на стрес са адаптивни, но когато стресът стане хроничен, настъпва дистрес – компенсаторните механизми стават вредни. В крайна сметка стресът действа като искра на всички други рискови фактори. Хроничният стрес влошава съня, води до лоши навици на хранене, липса на физическа активност и често хората лекуват стреса с цигари и алкохол, което е пагубно.
- Как се справяме с това?
- За мен най-добрият начин е спортът. Той е чудесно лекарство за стрес. Човек сменя средата и натоварването. Когато си физически изморен, проблемите ти изглеждат по-далече. Искаш просто да се наспиш и на другия ден си много по-спокоен. От спорт и природа ефектът е по две – излизането от града, който е клъстерът на стреса. Аз самият, макар че като повечето хора страдам от т.нар. времева бедност, всяка сутрин правя малки физически упражнения, не мога да го нарека фитнес - да кажем, две-три серии по 40 лицеви опори и една-две серии от 50 коремни преси. Разхождам кучето си, което гарантира 10 000 крачки в парка, и винаги използвам стълбите в болницата - от кабинета на първия до клиниката на четвъртия етаж по много пъти на ден, вместо асансьора. Вкарвайки такива практики в ежедневието си, ние пак правим някаква физическа активност.
- Какво трябва да знаят хората за симптомите и необходимостта от диагностика при сънна апнея като част от грижата за сърцето?
- Сънната апнея не е просто кошмар за партньора. Тя се счита за причина за вторична хипертония. Тя води до непълноценен сън, прекъснат с много паузи, които са на практика хипоксия - липса на кислород за мозъка и сърцето. Обструктивната сънна апнея се лекува с намаляване на теглото, ако е нездравословно, но често се налага и CPAP устройство, спане с машинка. Имам лични примери с приятели, при които само използването на апаратчето е довело до възстановяване на съня, отслабване и редуциране на хапчетата за хипертония от 3 на едно. Освен това нелекуваната сънна апнея е противопоказание за правоспособност на шофьорите поради риск от тежки инциденти със заспиване зад волана.
- Има ли данни за ползи от препоръките в кардиологичните ръководства “по-ниско е по-добре” за лошия холестерол?
- Има голям смисъл. Лабораториите дават референтни стойности за млади здрави хора. Тези стойности не важат за останалата популация, особено в България, която е във високорисковите страни според Европейското дружество по кардиология. Стойностите на холестерола са диференцирани според риска на човека. При умерен риск (като 53-годишен мъж в България) LDL трябва да е под 2,6. При висок риск (пациент с диабет) LDL трябва да бъде под 1,8. При много висок риск (преживян сърдечносъдов инцидент) трябва да е под 1,4. При екстремен риск (два инфаркта в рамките на две години) е желателно LDL да е под единица. Така че, наистина - колкото по-ниско, толкова по-добре.
- Какъв тип са модерните лекарства за понижаване на липидите?
- Статините продължават да са гръбнакът на антилипидемичната терапия. Освен че понижават липидите, те имат и т.нар. плеотропни ефекти – потискане на хроничното възпаление и стабилизиране на атеросклеротичната плака. Опасни са малките меки плаки, които по-лесно се пукат и върху тях се залепва тромб.
Към статините масово се добавя езетимиб, който намалява усвояването на холестерола в червата, и двата медикамента действат синергично. При доказана нетолерантност към статини има бемпедоева киселина като алтернатива.
За пациентите с екстремно високи стойности или много висок риск вече разполагаме с инжекционни форми – PCSK9 инхибиторите. Един от тях, инклисиран, се прилага веднъж на шест месеца. Това е почти като ваксина срещу атеросклероза и е огромно облекчение за пациентите.
- Как се промени лечението на сърдечната недостатъчност, на която преди се гледаше като на присъда?
- Вече не е присъда. Когато започнах работа през 90-те години, сърдечната недостатъчност с намалена фракция на изтласкване беше еквивалентът на метастатичния рак. Сега картината много се промени, защото имаме доказани терапии. За съжаление, въпреки че разполагаме с всички медикаментозни средства, само около 35% от българските пациенти с намалена фракция на изтласкване получават задължителната четворна терапия (бета-блокер, минералкортикоиден антагонист, SGLT2 инхибитор и RAS блокер), докато в Хърватия този процент е около 80%.
- Какво друго липсва, питам ви като председател на дружеството на кардиолозите, чийто мандат започва през 2026 г.?
- Проблем са инертността и неразбирането на сериозността на положението. Опитите ни да направим национален кардиологичен план за сърдечносъдово здраве срещат неразбиране. Българската здравна каса не е актуализирала софтуера на общопрактикуващите лекари, които продължават да работят със старата система за оценка на риска за сърдечносъдови заболявания SCORE, докато в Европа вече има нови калкулатори - SCORE 2, които отчитат всички липидни фракции, както и отделни калкулатори за диабетици и пациенти над 70 години. Изненадващо е неразбирането, че основният проблем на България е сърдечносъдовата болестност и смъртност. Българските мъже живеят средно 73 г., като често умират още в трудоспособна възраст от предотвратими или отлагаеми във времето сърдечносъдови заболявания.
Публикациите на Европейското кардиологично дружество (ESC) категорично поставят България в категорията на страните с много висок риск от сърдечносъдови заболявания. Ако си средностатистически мъж в България, рискът да умреш от мозъчен инсулт е 8 пъти по-голям, отколкото, ако си мъж във Франция.
- Технологиите за отдалечен мониторинг като носими устройства, телемедицина, могат ли да подобрят контрола на кръвното, аритмиите, придържането към терапията?
- Кардиологията е най-иновативната специалност. Изкуственият интелект (ИИ) вече навлиза в образната диагностика, в анализа на данни от преносими устройства и в други области. Технологиите напредват: имплантирането на устройства като пейсмейкъри и дефибрилатори е по-усъвършенствано. Вече можем да заместваме аортните клапи неоперативно, интервенционално, при по-възрастни пациенти. Електрофизиологията също напредна невероятно – много аритмии, включително предсърдното мъждене, се лекуват с голям успех.
За съжаление, всички тези иновации струват много пари. Например, за поставянето на устройства като MitralClip за митралната клапа се отпускат само десетина бройки годишно за цялата страна, което е нищо в сравнение с броя на пациенти, които се нуждаят.
- С какво трябва да се започне, за да се промени сърдечносъдовият риск?
- С работа и просвета. Семейството е много важно - децата трябва да бъдат учени на здравословно хранене и физическа активност от малки. Задължително е системно здравно образование в училище, и то поднесено по интересен начин.
Малко са, но има и добри примери. В община Троян са създали кухня, която готви здравословно, използват местни производители, увеличили са часовете по физическо и резултатът е видим: индексът на телесната маса на децата започва да намалява. Децата стават посланици на здравословен начин на живот към родителите. Към модела вече има интерес от други общини.
Нашето дружество от години организира разговори с ученици за това какво е здравословно и те имат интерес.
Много трябва да говорим с децата, но с добро и с добри примери. Трябва да се работи с хората, това е единственият вариант, който би проработил, защото с институциите е много трудно и мудно. Като председател на дружеството, което поемам през следващата година, имам амбицията да се обърнем към хората. С институциите явно трябва да се говори на някакъв политически език, който ние не владеем.
Ние сме лекари, знаем това, което е добро за хората. Трябва да го направим максимално просто като послание и да им го поднесем по възможно най-добрия начин, така че самите те да започнат активно да се интересуват от своето здраве и да прилагат здравословни практики в ежедневието си. Ако хората посещават профилактичните прегледи и се лекуват навреме, дори с ниска доза статин, това ще даде резултат. Ако човек е със затлъстяване и отслабне 10 кг, ако спре цигарите, рискът намалява. Всички тези неща работят.
- Колко време ще е нужно?
- На ниво общество бързи ефекти трудно бихме могли да очакваме. За да променим картината, ни трябват към 20 г. - това показва опитът на Хърватия и на Португалия, която за това време е успяла да намали инсултите наполовина.
Както казваше един наш великолепен професор по биохимия: “Медицината не иска бързане, иска неспиране”.
- За финал – вашите “леки” сутрешни упражнения са респектиращи за голяма част от хората, да не говорим за пациенти със сърдечни заболявания, къде минава чертата на здравословното натоварване?
- Физическите усилия са полезни. Проблемът е в прекаляването при аматьорския спорт. Внезапна сърдечна смърт се случва при хора, които се мислят за безсмъртни, четат форуми или разчитат само на часовниците си. Смартчасовникът е помощник, но в никакъв случай не е персонален лекар.
Съветвам активно спортуващите да си правят профилактичен преглед с ЕКГ и лабораторни изследвания веднъж годишно, както и при възможност изследване с натоварване – за предпочитане кардиопулмонален тест. Това позволява да се дадат точни индивидуални тренировъчни зони на пулсовата честота.
Ехокардиография трябва да се прави при започване на по-активен спорт и при липса на патология поне през 2 г.
Когато спортът е за здраве, е прекрасен.
CV
Проф. д-р Иван Груев, дм, е зам.-директор по медицинската дейност на Националната многопрофилна транспортна болница "Цар БорисІІІ" и избран председател на Дружеството на кардиолозите в България с мандат 2026-2028 г.Специализирал е в Италия. Участвал е като изследовател в повече от 50 международни многоцентрови клинични проучвания в областта на кардиологията. Автор е над 120 научни публикации. Освен активен участник в кардиологични сдружения професорът е член на Медицинската комисия на Българския футболен съюз.
Как се представя проф. Груев лично? "Занимавам се с кардиология още от студентските си години и съм преминал през всички етапи на квалификация и атестация: две специалности - по вътрешни болести и кардиология, защитена докторска работа, свързана с ролята на хроничното възпаление за развитие на атеросклерозата, доцентура, професура и сертификат за експертно ниво по ехокардиография. Вярвам, че здравеопазването трябва да се занимава повече с опазване на здравето на хората и по-малко с лечение на болести и усложнения. Ето защо превантивната и спортната кардиология са предпочитаната ми сфера на работа."
