- В ранна възраст гръбначният мозък не е достигнал анатомична зрялост и нервната тъкан притежава огромен потенциал за възстановяване
- Революциите в нашата специалност са резултат на технологично надграждане – следващият скок след ЯМР ще е рутинното прилагане на чипове
- Има надежди стволови клетки да се използват като биологичния инструмент за регенерация, който допълва прецизността на хирургията
- Медицината е длъжна да осигури качество на живот и независимост, докато у човека има "живец" без оглед на възрастта, казва началникът на Клиниката по неврохирургия в УМБАЛ "Св. Иван Рилски"
На 17 април 2025 г. по време на семейна почивка в Мексико тежка автомобилна катастрофа променя живота на 2-годишния Оливър Стауб и неговите близки. Ударът на бясно движещ се тежък камион причинява на момченцето ужасяващата атланто-окципитална дислокация. В медицината това е известно като “вътрешно обезглавяване” – пълно отделяне на черепа от гръбначния стълб. Ударът е толкова силен, че гръбначният мозък е прерязан в най-критичната си точка - цервикалния отдел, което обикновено води до мигновена смърт или доживотна зависимост от апаратно дишане. Първоначалната диагноза е безпощадна: предстоят мозъчна смърт и квадриплегия – парализа на ръцете, краката и торса. Детето обаче остава живо и след дни започва да следи родителите си с поглед – доказателство за запазена умствена функция. В продължение на два месеца Оливър оцелява в домашни условия в Мексико само благодарение на шийна яка и денонощните грижи на родителите си. Д-р Мохамад Байдън от детската клиника на Медицинския център на Чикагския университет по-късно заявява, че всяко погрешно движение е можело да бъде фатално. Това е и лекарят, който дава надежда, че може да се помогне на детето. Таксата на болницата обаче е непосилна за семейството.
През юли, с финансовата подкрепа на фондацията на футболиста Тони Кроос, малкият е транспортиран в Чикаго за две изключително сложни интервенции. Хирурзите реконструират връзката между черепа и шията, използвайки титаниеви „пръчки“ и винтове, за да стабилизират скелетната структура. С втора операция коригират хернията на гръбначния мозък и “запечатват” обвивките му, за да се възстанови циркулацията на гръбначномозъчната течност.
Само пет дни след операциите Оливър се усмихва. Месец по-късно той започва да движи по малко краката и ръцете си, и което е най-изумително - възстановява самостоятелното си дишане. Това доказва, че гръбначният мозък е започнал отново да комуникира с главния - феномен, който се смята за почти невъзможен при пълно прекъсване.
За тази пролет е планирано Оливър да започне терапия със стволови клетки, която цели да регенерира увредените нервни пътища и да върне максимален обем от физическите функции на детенцето.
Случаят на Оливър е пример за изключително тежка и рядка травма. При подобни състояния прогнозите обикновено са неблагоприятни, като в повечето случаи лошият изход настъпва до часове или дни. Шансът за детето се дължи на комбинацията от прецизна хирургическа техника и високотехнологична апаратура, съвременни импланти и естествените регенеративни способности на растящия организъм. С колко са преместени границите на неврохирургията?
Питаме един от най-големите неврохирурзи на България.
- Проф. Каракостов, как изглежда от позицията на вашата експертиза спасяването на дете, което е било “вътрешно обезглавено” - с прекъснат гръбначен стълб и мозък? Достигнати ли са границите на неврохирургията?
- Огромното “щастие” в този случай е, че въпреки живозастрашаващата травма е нямало абсолютно анатомично прекъсване на гръбнака. Макар гръбначният мозък да е бил увреден тежко, наличието на запазени структури е позволило появата на първите елементи на двигателни функции в крайниците веднага след оперативната стабилизация.
Без тази “инженерна” стабилност биологичното възстановяване е невъзможно. За успеха е допринесла и възрастта.
- Защо възрастта е решаваща?
- В ранна детска възраст гръбначният мозък все още не е достигнал своята анатомична зрялост и нервната тъкан притежава огромен пластичен потенциал за възстановяване. В сравнение с 30-40 см при възрастните при бебетата гръбначният мозък е едва 10-ина сантиметра. Растежът му продължава до около 14 г. и е ключов фактор за невропластична регенерация. От друга страна, костите и прешлените на двегодишно дете са много малки и незрели, което прави стандартните импланти трудно приложими. За фиксирането на тежко увредения шиен отдел към главата на пациента са използвани миниатюрни фиксатори с размер от едва половин сантиметър. Използваните методи позволяват фиксиране на главата както отзад, така и отпред, макар по-често да се налага само укрепване отзад. Целта в случая е да се осигури здрава и стабилна опора на черепа към шийния отдел на гръбнака.
- Кои технологии позволяват да се работи толкова прецизно?
- За да бъдат поставени тези миниатюрни импланти с максимална прецизност, се използва компютърна навигация, представете си го като GPS насочване. Тя работи на базата на предварително обработени образи от магнитен резонанс и позволява на хирурга да се ориентира в реално време, за да достигне до структура с размери милиметър на милиметър, без да засяга важни нервни центрове или кръвоносни съдове. Тези операции, а и всички интервенции в модерната неврохирургия се извършват под строг контрол с помощта и на операционни микроскопи и 3D рентгенови апарати, които са задължителни за съвременната гръбначна хирургия.
- Какво предстои за Оливър?
- Така, както е планирано, лечението включва като следващ етап и приложение на стволови клетки, които действат като допълнителен стимул за недоразвитата нервна система. Говорим за специален вид клетки, които се намират в най-голямо количество в пъпната връв и от които се развива всеки орган. Те са в основата на биологичните иновации в допълнение на неврохирургията.
Стволовите клетки – най-добре собствени, за да се избегне риск от отхвърляне, продуцират или стимулират разрастването на увредени тъкани. Такива случаи в природата има десетки - при много организми прекъснат или откъснат крайник естествено се възстановява. Ако приемем теорията, че всички възникваме по сходен начин и еволюцията ни е докарала до последното стъпало, би трябвало в подходяща среда това "умение" на организма да се репродуцира отново. При деца се очаква тези базисни клетки да стимулират разрастването на увредените тъкани, възползвайки се от факта, че растящият организъм е в процес на прогресивно анатомично развитие и функционално типизиране.
- Може ли да очакваме подобни резултати и при възрастни?
- Макар да са изключително деликатни, операциите са част от съвременната неврохирургична практика, включително в нашата клиника. Докато при децата случаите са редки и изискват специфични подходи, при възрастните техниката за фиксиране е добре отработена и ако няма фатално увреждане, прогнозите са добри. След приключването на растежа пълното прекъсване на гръбначния мозък протича с тежки форми на инвалидност, които със стандартни методи не могат да бъдат преодолени. Но науката не стои на едно място.
- За чипове ли говорите - парализиран човек да проходи например?
- Използването на електроди и специализирани чипове е революционен пробив при лечението на тежки травми и неврологични заболявания. Тези устройства могат да бъдат поставяни над мястото на травмата в гръбначния мозък или директно в двигателните центрове на главния мозък, като целта е да се улови волевият сигнал от мисълта на пациента. Чрез процеса на "чипиране" този сигнал се усилва и изпраща - жично или безжично - към мускулните групи под нивото на увреждането, което позволява на парализирани пациенти да извършват движения със силата на мисълта.
При по-стари травми, където нервните връзки към мускулите - наричат се синапси - са атрофирали, се прилагат малки електроди, вградени директно в мускулните групи, за да уловят изпратения импулс и да предизвикат волево раздвижване. Първите резултати обнадеждават.
- Къде още намира приложение невростимулацията?
- Друго ключово и съвременно направление за прилагане на сложния метод, включително в нашата клиника, е дълбоката мозъчна стимулация, при която изключително прецизно се имплантират електроди дълбоко в мозъка, които достигат до мозъчните ядра, обикновено на 7-8 см от повърхността на мозъка. След това тези електроди се свързват с пейсмейкър, който се разполага под кожата, и непрекъснато ги стимулира. Този подход е високоефективен при лечение на болестта на Паркинсон за овладяване на неконтролируем тремор и при някои случаи на епилепсия, която не се повлиява от медикаменти. Целта е прецизен контрол над патологичните сигнали в нервната система и да се подобри качеството на живот на пациентите.
- С какво са свързани големите пробиви в неврохирургията?
- Революцията в неврохирургичното лечение не се дължи на радикална промяна в хирургическите техники. Тя е резултат на мащабното надграждане със съвременни технологични постижения, които правят операциите по-прецизни, по-щадящи и ефективни.
Въвеждането на ядрено-магнитния резонанс е изключителна крачка. Тя позволява детайлно познаване на структурите и функциите на мозъка на пациента в жива среда, като софтуерно могат да се оцветят и проследят функционалните пътища на мозъка - за движение, говор, зрение, за да бъдат заобиколени по време на операция.
Другата област, свързана с използването на ЯМР технологията, са ендоскопските техники.
Оперирането на хипофизни тумори през носа например е ярък пример за успешното навлизане на ендоскопските техники в съвременната неврохирургия. Вместо чрез традиционното отваряне на черепа хирургът достига до тумора директно през носната кухина. Използва се ендоскоп, който е с изключително малки размери – неговата дебелина е по-малка от тази на обикновена химикалка. Благодарение на оптиката на ендоскопа лекарят може да види много ясно и детайлно точно коя част от тъканта е патологична. За самото отстраняване на туморните клетки се използва ултразвуков аспиратор, който позволява изчистване на тумора по прецизен начин. Методът е щадящ и "елегантен", което прави травмата за организма минимална. Това позволява на пациентите да се възстановят много бързо. Често се прибират вкъщи ден след операцията.
Ендоваскуларните методи също направиха революция при лечението на мозъчни аневризми в модерната неврохирургия, включително в "Св. Иван Рилски". При нас за 99% от случаите вече не се налага отваряне на черепа. През артерия или вена се прекарва специално тънко влакно, с което се достига директно до аневризмата, която представлява разширение на съда, наподобяващо "торбичка". Там се инсталират микроскопични тънки „власинки" - спирали, които я запълват изцяло. Това води до нейното запушване и тромбозиране, като по този начин се елиминира рискът от последващ кръвоизлив, без да е необходима класическа хирургическа намеса.
- Много се говори за кибернож. Как работи и защо всъщност не е нож?
- Без хирургическа намеса, само чрез фокусирана радиация с т.нар. кибернож, се унищожават тумори до 3 см. По същество е стереотаксично радиохирургично облъчване. Методът се опира на излъчване на много тънък лъч радиация. Благодарение на системи за навигация и 3D позициониране апаратът обикаля главата на пациента и "стреля" от различни ъгли на всяка милисекунда. Всеки отделен лъч е безвреден сам по себе си, но когато всички те се сумират в една прицелна точка, създават мощна радиация, която унищожава туморното образувание. Наподобява начина, по който лупата събира слънчевите лъчи, за да запали огън в конкретна зона.
Облъчването може да се ограничи до зона, по-малка от 1 мм. Това гарантира, че околните здрави тъкани остават незасегнати, което често е по-добър вариант от използването на дори най-финия хирургически инструмент. Важно е в близост до обекта да няма течна среда - например мозъчни стомахчета, тъй като съприкосновението на лъчите с течност може да намали точността на фокусиране.
Така вместо чрез „отворена" операция лечението може да се извърши в пет сеанса по пет минути в рамките на една седмица. За разлика от хирургията, където туморът се изважда веднага, при киберножа той загива постепенно. Радиацията нарушава кръвоснабдяването му и в рамките на няколко месеца туморът умира, а организмът разнася мъртвите клетки.
- Кога киберножът е алтернатива?
- Предпочита се, когато туморът е разположен във функционално важна зона на мозъка, където рискът от хирургическо увреждане е твърде голям. Изборът между операция и кибернож се обсъжда индивидуално с всеки пациент и в консултация с радиоонколози. Когато е подходящ за конкретния случай, този метод позволява да се постигне същият ефект като при традиционната хирургия, но по много по-елегантен и щадящ за пациента начин.
- Най-впечатляващи за неспециалистите са будните операции - например цигуларка свири, докато ѝ оперират мозъка. Защо се прави?
- Будната краниотомия, наричана разговорно будна операция на мозъка, е специализирана интервенция в зони, разположени непосредствено до критични функционални центрове като тези за говора, фината моторика на ръцете, лицевата мускулатура. При операцията пациентът първоначално се приспива стандартно, но след като се достигне до мозъчната тъкан, той се събужда, за да може екипът да следи реакциите му в реално време. Тъй като самият мозък няма болкови рецептори, пациентът не усеща болка по време на този процес.
Най-типичният пример е, когато клиничният психолог - ние имаме в екипа психоложка с международен опит - разговаря с пациента и му показва различни карти или изображения на таблет. Пациентът трябва да назовава обектите веднага. Ако започне да забавя говора си, да забравя имена на предмети или да ги повтаря, това е обективен сигнал, че екипът е твърде близо до функционална зона. В такива случаи хирурзите спират работа в тази посока, независимо от показанията на навигационната апаратура, за да избегнат трайни увреждания. Може също така психологът да кара пациента да извършва определени движения, като например да размърда пръстите си или да хване листче хартия с два пръста. Ако се забележи отслабване на захвата или координацията, операцията се коригира своевременно. Този метод позволява постигането на максимален лечебен ефект при отстраняване на тумори, като същевременно гарантира, че пациентът няма да остане парализиран или с говорни дефекти след интервенцията.
Но мисията на психолога не е адресирана само към пациентите. А да помага и за балансиране на "хирургическото его" и да съдейства за вземането на най-обоснованите решения в интерес на пациента.
- Къде минава границата между егото, което дърпа развитието на неврохирурга, и нарцистичното его?
- Организацията на работа в клиниката ни е изградена върху принципите на висока технологична обезпеченост, колективна отговорност и стремеж към повторяемост на добрите резултати. Всяка сутрин се провежда общ рапорт, на който се дискутира всеки един от 10 до 15 пациенти, планирани за операция през деня. В тези дискусии участват всички лекари и всеки може да изкаже мнение, дори за пациент, който не е негов. Този дебат служи като критичен коректив, който помага да се избегнат необосновано рискови или неправилни решения.
- Всеки ден правите 10-15 операции?
- Да, клиниката извършва между 3300 и 3600 операции годишно, като 60% от тях са гръбначни. Този огромен обем от дейност се равнява на работата на две други големи неврохирургични клиники, взети заедно. Клиниката разполага с пет операционни зали, които са обзаведени по абсолютно еднакъв начин. Всяка е оборудвана с операционни микроскопи, електростимулатори, навигационни системи, 3D рентгенови апарати. Това позволява да се работи по единен технически модел във всяка зала. Хирурзите са организирани в екипи, които менажират определена операционна зала. По естествен начин се е създала здравословна вътрешна конкуренция, която стимулира всеки да надгражда уменията си и да постига по-добри резултати.
В клиниката няма "тайни" операции – всичко е известно на неврохиругичната общност още сутринта при обсъждането на болните. След интервенцията всеки лекар има достъп до болничната система, за да види контролните изследвания (като магнитен резонанс) и да се запознае с крайния резултат от работата на своите колеги. Основната цел на тази организация е превръщането на медицината от поредица от изолирани случаи в система със статистически достоверни и повторяеми успешни резултати, базирани на стотици случаи годишно. За това допринася и практиката ръководителите на екипите задължително да преминават през множество специализации в чужбина.
- В много медицински специалности се наблюдава скрит или откровен ейджизъм, често обясняван с обективни причини. Има ли възрастови ограничения в хирургията на мозъка и най-вече на гръбнака, който е особено уязвим в късните години от живота?
- Ако човек има "живец" и желание за движение, медицината е длъжна да му осигури качество на живот и независимост. Операциите при възрастни хора наистина са по-трудни и рискови поради съпътстващи заболявания - сърдечни проблеми, диабет, високо кръвно, и изхабяването на органите. Затова всеки случай се дискутира подробно с близките и се подлага на колективно обсъждане по време на сутрешния рапорт, за да се прецени дали ползата надвишава риска и дали има алтернатива все пак да се помогне.
Евентуално ограничение би могло да бъде прилагането на ендоскопската хирургия при гръбначните операции, ако например пациентът има силно изразени костни разраствания - шипове, които са сраснали с нервите, което повишава риска от увреждане на мозъчните обвивки при отстраняване на срастванията.
Друго неудобство е, че при възрастните пациенти прешлените често са крехки като коричката на вафла и стандартните винтове невинаги държат здраво, но това не означава, че ще оставим хората да се мъчат. В тези случаи се прилага вертебропластика - минимално инвазивен и елегантен метод, при който през игла просто се впръсква втвърдяващо се вещество, което за минути укрепва счупения прешлен. Целта на лечението е пациентът да се върне към своето обичайно ежедневие на самообслужване и да се подобри качеството му на живот. Да може сам да пазарува, да се движи и да си приготвя храна, както е в случая с наша 93-годишна пациентка, която след счупване на прешлен се възстанови напълно за нормален живот. Медицината е длъжна да подкрепи това желание за движение, независимо от годините. В клиниката се поддържа принципът, че възрастта не е противопоказание, стига общото състояние да позволява интервенция, и хирургията да е насочена към подобряване на функционалността и комфорта на човека.
- В тежките заболявания по-често от други области се случват "чудеса". Какъв е последният случай при вас?
- В съвременната неврохирургия "чудесата" не са плод на случайност, а пресечна точка между уменията на хирурга, технологичния прогрес, невероятния потенциал на човешкия организъм и несломимия дух на пациента. Такъв пример в клиниката ни е случаят на мъж, претърпял изключително тежка катастрофа и останал напълно обездвижен. Образните изследвания показаха, че гръбначният мозък е бил буквално сплескан, което според медицинската литература означава минимален, да не кажа никакъв шанс за възстановяване. Въпреки че винаги се надяваме на добър изход, не очаквах бърз ефект след операцията. Няколко месеца по-късно този човек дойде и сам отвори вратата на кабинета ми - напълно раздвижен. Човешкото тяло понякога може да надскочи предварителните медицински прогнози.
Всеки ден сме свидетели на чудо, стига човек да има очи да го види и оцени.
- Как бихте дефинирали чудото във вашата специалност?
- Какво, ако не "чудеса", са поставянето на електронни платки и чипове в мозъка, чрез които пациенти да командват крайниците си със силата на мисълта? Или възможността да се унищожи тумор в рамките на пет сеанса по пет минути, без скалпел и без болка? Или фактът, че 99% от мозъчните аневризми вече се лекуват, без да се отваря черепът? И още, и още.
Чудесата са наоколо и всеки ден за някого се случва по чудо. За щастие, работя в област, в която личните усилия на неврохирурга, комплексният подход и прецизната навигация помагат на тези чудеса да се случват по-често и с по-голяма предвидимост.
И да се повтарят, което е истинското мерило за напреднала медицина.
ВИЗИТКА
Проф. д-р Васил Каракостов, дм, е началник на Клиниката по неврохирургия в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – София.
Завършва медицина през 1982 г. в Пловдив, а от 1986 г. е със защитена специалност по неврохирургия. Професионалният му опит е оформен в най-значимите европейски центрове – от специализацията по „Евокирани мозъчни потенциали“ при проф. Винко Доленц в Любляна и стереотаксична неврохирургия в Швейцария, до детайлното усвояване на гръбначната микроневрохирургия в Мюнхен, Цюрих, Берн и Залцбург.
Международното признание за работата му включва „Платинен статус“ за гръбначна хирургия, присъждан му от европейския клон на Световната гръбначна асоциация (AOSPINE). Утвърден лектор и демонстратор на организацията.
В практиката си проф. Каракостов налага съвременните стандарти в минимално инвазивната и ендоскопската неврохирургия, вертебропластиката и микроневрохирургията на гръбначния стълб. Дългогодишното доверие на пациентите му отрежда място в лигата „Лекарите, на които вярваме“ – оценка, която допълва академичния му и неврохирургичен престиж.
