Доц. Иван Иванов: Болничните мивки може да са инкубатори на супербактерии
В радиус до 2 метра са установявани устойчиви на лекарства патогени, които преди това са били в сифона. Проучване е открило идентичен щам от болнична мивка и пациент, лежал в същата стая 2 години по-рано. Агресивен "български" вариант клебсиела превзе болниците по време на пандемията. Трябваше да намалим сепсиса от клебсиела с 4 процента спрямо 2019 г., а вместо това за 2024-а регистрираме 360%. Когато персоналът си мие или дезинфекцира ръцете преди всеки пациент, намаляват с 50-60% вътреболничните инфекции. Дори без антибиограма лечението трябва да се започва с медикамент, който атакува конкретна група предполагаеми бактерии, а не с най- широкоспектърните антибиотици, казва в интервю за "24 часа" доц. Иван Иванов - ръководител на Националната референтна лаборатория "Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност" в Националния център по заразни и паразитни болести и един от водещите специалисти по молекулярна микробиология в България. Още за него - вижте по-долу.
- Доцент Иванов, често мислим за болничните инфекции като за нещо, което се предава от човек на човек, но изненадващо науката сочи и мивките в болниците като развъдници на супербактерии - резистентни, неповлияващи се от лекарства, наистина ли са много опасно място?
- Абсолютно. В момента мивките и сифоните в здравните заведения се цитират като втория по значимост начин на предаване на резистентни бактерии в болниците. На първо място, разбира се, остава директният контакт: пациент-пациент и персонал-пациент. Но вече разполагаме с много сериозни проучвания, които поставят санитарните приспособления – мивки, сифони и тоалетни чинии – като критичен фактор. Те буквално са инкубатори. Резистентността може да се зароди директно вътре в мивката.
В интензивните и хирургичните отделения след операционни дейности персоналът измива ръцете си и в мивката попадат бактерии от повърхността на ръкавици, ръце или инструментариум. Тези бактерии полепват по повърхността на мивката и най-вече в сифона, където започват да се размножават и образуват биофилм. Представлява бактериална маса, която, веднъж закрепена за твърда повърхност, се премахва изключително трудно.
- Как пръските при пускане на водата може да унищожат стерилността на едно цяло помещение и защо традиционните методи за почистване често са безсилни срещу биофилмите в тръбите?
- Механизмът е чрез образуване на аерозол. Когато в тръбата вече има изграден биофилм, последващото използване на мивката и струята вода създават малки капчици, които се разпръскват във въздуха. Установено е, че в радиус от 1 до 2 метра около мивката могат да се намерят бактерии, които преди това са били в сифона. Микропръските попадат върху ръцете, дрехите на персонала или пациента и се разнасят из цялото отделение.
Традиционното чистене е трудно заради т.нар. U-образни извивки на сифоните. Тази вода, която трябва да спира миризмите от канализацията, всъщност е прекрасна среда за бактериите.
Допълнителен проблем е, че много често резистентните на антибиотици бактерии се оказват резистентни и на дезинфектанти. Двете събития са свързани. В България почти нямаме протоколи как точно да се дезинфекцират мивките, за да се предотврати биофилмът. Най-ефективни са препаратите с висок процент натриев хипохлорит - белина, или по-новите на базата на пероцетна киселина, но трябва да се използват всекидневно, а не веднъж седмично.
- Има ли данни за България колко често “водопроводни бактерии” стават огнища на резистентни инфекции?
- За България почти липсват специализирани проучвания по този въпрос, но темата е много важна и в последните години е обект на научен интерес в целия свят. На последния конгрес на Българската асоциация по микробиология беше представен доклад за мивките като рисков фактор в болничните отделения. Генетични проучвания показват нещо стряскащо: в болнична мивка в една стая може да се открие щам, който е бил при пациент, лежал там 2 години по-рано. Това показва колко устойчиви са тези биофилми в тръбите.
- Какво представлява хоризонталният трансфер на гени - могат ли безобидни бактерии в канализацията да се “научат” на резистентност?
- Точно това се случва вътре в самата тръба на мивката. Когато резистентните бактерии вече са направили биофилм, всяка нова бактерия - дори тя да не е била резистентна, влизайки в контакт с тях, получава генетични фактори и мутации, обуславящи резистентността. Те буквално си “предават” информацията как да оцеляват срещу антибиотиците. Така мивката се превръща в лаборатория за нови резистентни щамове.
Изхвърлянето в мивките на хранителни остатъци, сокове със захар или препарати за парентерално хранене – венозно вливане, само ускорява този процес, предоставяйки “храна” за биофилма.
- Какви са решенията?
- Дизайнът е изключително важен. Вече има специални болнични мивки, при които чучурът не е насочен директно към отвора на канала. Отворът е разположен по-назад, което възпрепятства директното пръскане върху биофилма и образуването на аерозол. Но най-важното си остава ежедневната дезинфекция на сифоните и забраната за изхвърляне на хранителни остатъци в тях.
- Как да балансираме в болницата между нуждата от хигиена - миенето на ръце, и риска от самото място за миене?
- Миенето на ръцете на персонала намалява честотата на вътреболничните инфекции с 50-60%. Проблемът е, че в много български болници няма мивка във всяка стая, което прави протокола физически невъзможен за изпълнение. Решението е масовото използване на дезинфектанти – диспенсъри във всяка стая или преносими флакони за всяка сестра и лекар. На малко места се прави.
- В Националната референтна лаборатория за контрол и мониториране на антибиотичната резистентност вие наблюдавате еволюцията на микроорганизмите. Кои са най-опасните супербактерии и колко близо сме до момента, в който нито един антибиотик няма да действа?
- В момента най-големият проблем в българските болници е възникването на карбапенем-резистентни и мултирезистентни щамове на клебсиела пневмоние (Klebsiella pneumoniae). Това е чревна бактерия, която е част от нормалната ни флора, но болничните щамове често са резистентни на поне пет различни класа антибиотици. Инфекциите от тях са изключително трудни, а в някои случаи и невъзможни за лечение – говорим за панрезистентност, при която дори най-новите поколения антибиотици в България не действат.
Допреди няколко години лидер по резистентност беше ацинетобактер баумани (Acinetobacter baumanni), но клебсиелата го измести. В момента 80-90% от вътреболничните резистентни щамове са именно клебсиела. Освен чрез директния контакт те се предават чрез урокатетри, абокати и контаминирана апаратура за инвазивни изследвания като бронхоскопи и гастроскопи.
- Откривате ли нови бактерии, които не са изолирани преди?
- В момента правим геномно проучване на клебсиелите от цяла България. Около 80% от тях принадлежат към един и същи щам, който е много характерен за нашата страна и почти го няма в Европа. Смятаме, че този генотип е навлязъл по време на COVID пандемията. Първите щамове са изолирани през лятото на 2022 г., след което рязко - за няколко месеца, обхванаха основните университетски болници. Тогава фокусът беше върху COVID и проблемът остана в периферията, но през 2023-2024 г. ситуацията стана критична. Това е огромна разлика, която показва, че бактерията буквално владее болничната среда в момента.
За разлика от Европа, където има голямо разнообразие от щамове, в България доминира един конкретен генотип. Той не е наш, автохтонен - преди 2022 г. го нямаше в страната. Когато имаме 100 изолирани щама от 100 различни пациенти, виждаме, че при поне 50% от тях - тоест при всеки втори - инфекцията е причинена от този конкретен силно агресивен щам. Това не са просто носители, а хора с активни, тежки инфекции. Смъртността при панрезистентните форми (тези, които не се влияят от нищо) е огромно предизвикателство за медицината ни, защото лекарите в интензивните сектори буквално остават с вързани ръце – имат диагнозата, но нямат работещо оръжие срещу бактерията.
- Колко смъртоносни са супербактериите у нас?
- Наблюдаваме доста смъртни случаи. Когато става въпрос за инфекции на кръвта – сепсис, или тежки пневмонии, причинени от този нов генотип на клебсиела пневмоние, изходът много често е фатален. Проблемът е, че тези пациенти са в нещо като статистически капан. Обикновено са хора с компрометирана имунна система, онкоболни или пациенти в интензивни отделения с тежки основни диагнози. Когато такъв пациент развие инфекция с панрезистентна клебсиела, която не се влияе от нито един наличен антибиотик, той загива. Но в смъртния акт често се вписва основното заболяване, а бактериалната инфекция остава в периферията като “усложнение”. Така реалният мащаб на смъртността от антибиотична резистентност остава подценен.
Въпреки че е трудно да се изолира само една причина при пациенти с множество заболявания, работната статистика показва, че при тежките системни инфекции, причинени от този щам, изходът е фатален в близо половината от случаите. Това е стряскащо, защото означава, че всеки втори пациент, развил сериозна инфекция – например сепсис, с този резистентен генотип може да не излезе от болницата.
Това не е просто микробиологичен проблем, това е криза в здравеопазването, която изисква спешни мерки.
- Защо този щам е по-смъртоносен от останалите?
- Комбинацията е пагубна: висока вирулентност - способност да причинява болест, и пълна резистентност. Той не само “бяга” от антибиотиците, но и атакува изтощения организъм много агресивно. По време на COVID щамът вероятно се е възползвал от претоварената система и масовата, често нерационална употреба на антибиотици тогава. Сега виждаме резултата - щам, който е еволюирал да оцелява в най-стерилните и агресивни среди и който не прощава на най-уязвимите пациенти. Имаме изключително агресивен “завоевател”, който е намерил ниша в нашите лечебни заведения и е изместил останалите варианти.
- Министерството на здравеопазването прие Национална програма за борба с антибиотичната резистентност. Какви са основните стълбове в нея?
- България беше една от последните държави в Европа без такава програма. Тя е в синхрон с европейското законодателство, което поставя цели до 2030 г.
Базова задача е намаляване на общата консумация на антибиотици с 18% спрямо 2019 г. Тук и към момента имаме успех - с въвеждането на електронната рецепта консумацията в извънболничната помощ падна с около 20% още първата година. Втората цел е по-трудна: намаляване на инфекциите на кръвта от клебсиела с 4%. За съжаление, за 2024 г. ние сме с 360% над нивото от 2019 г. Третата цел е повишаване на информираността: ще се правят анкети - от учениците в гимназиите през различни групи в обществото до лекарите, включително ветеринарни, за да установим базовото ниво на знанията, и ще следим във времето доколко сме ги надградили.
- Наредбата предвижда ли по-строг контрол върху хигиената на неживата среда, или фокусът е върху предписването на антибиотици?
- Програмата включва засилване на контрола на инфекциите. Важен елемент е рационалната употреба. В извънболничната помощ сме на първо място по използване на широкоспектърни антибиотици, които на Запад се пазят само за болниците. В болничната среда пък искаме да въведем ротация - например три месеца се лекува с една група антибиотици, след което се преминава към друга, за да не могат бактериите да развият бърза резистентност.
Също така ключов фактор е скринингът. На Запад всеки пациент за операция минава през бърз тест за носителство на резистентни бактерии и ако е позитивен, се изолира в самостоятелна стая или заедно с други носители на същата бактерия. В България поради клиничните пътеки пациентите често се местят от болница в болница без никаква микробиологична информация, което реално води до пренос на щамовете.
- Доколко е важна ролята на вашата лаборатория за по-бързата обратна връзка при откриване на нов щам?
- Искаме да направим системата интерактивна, в почти реално време. В момента лабораториите докладват веднъж годишно. Целта ни е лекар, например от Ямбол, да може да влезе в системата и да види какви щамове върлуват в неговия регион в момента. Това ще позволи насочена терапия. Също така ще работим по модела “Едно здраве” – ще свързваме данните за резистентност при хората с тези при животните, за да видим как се движат гените между тях.
- Каква е връзката между супербактериите в интензивното отделение и тези при животните или в хранителната верига?
- Това е фундаментален стълб в съвременната наука. Трябва да спрем да разглеждаме хуманната медицина в изолация. Връзката е директна и затова втората голяма цел на националната ни програма е колаборацията между нашия център, Българската агенция по безопасност на храните и ветеринарните институти. Идеята е да започнем да изготвяме т.нар. One Health доклади. Искаме да проследим дали едни и същи гени за резистентност, които откриваме в болничната клебсиела, се срещат и при животните. Бактериите не познават граници между видовете. Ако един ген за резистентност възникне във ферма заради прекомерна употреба на антибиотици при животните, той много лесно може да се прехвърли в околната среда, а оттам – чрез храната или водата – да попадне в хората.
- И контролът във ветеринарната медицина е толкова важен, колкото в болниците?
- Точно така. Контролът на инфекциите и разумната употреба на антибиотици трябва да са цел на всички нива. Ако ние в болниците ограничим широкоспектърните антибиотици, но те продължават да се изписват нерационално във ветеринарния сектор, пак ще губим битката. Трябва да разберем какви гени се предават, как се движат между екосистемите и как да прекъснем тези вериги. Само чрез всеобхватно наблюдение в реално време можем да имаме достоверни доказателства върху какво да въздействаме. В Европа всяка година над 35 000 души умират директно от инфекции, причинени от антибиотична резистентност.
- Все още ли България е идеален терен за антибиотична резистентност?
- Отчитаме известен напредък благодарение на новия ред за отпускане на антибиотици, но има още много работа. В извънболничната помощ електронната рецепта ни помогна да свалим около 20% от обема още през първата година. Но не е въпрос само на количество. Проблемът е и в начина, по който започваме лечението. У нас масово се прилага емпирична терапия с широкоспектърни антибиотици – изписва се силно лекарство, което удря всичко наред, без да се знае конкретният причинител. На Запад тези лекарства са строго резервирани само за болнична употреба. Когато използвате “тежката артилерия” за лека инфекция вкъщи, не просто убивате патогена, а унищожавате естествената микрофлора и “тренирате” бактериите в обществото да стават резистентни. Когато същият този човек влезе в болница, той вече носи в себе си резистентни гени, които е развил по време на домашното лечение.
- Но лекарите често казват, че няма как да чакат три дни за антибиограма, тогава?
- Решението е в започването с тесноспектърен, таргетиран антибиотик вместо с широкоспектърен. Имаме сериозно разминаване в мненията тук с някои специалисти, но международната практика е категорична: дори без антибиограма трябва да се започне с медикамент, който атакува конкретна група бактерии, а не всичко наред. Три дни, докато излезе посявката, рядко са критични за влошаването на един пациент в извънболнична среда, но са критични за развитието на глобалната резистентност. Електронната рецепта малко ограничи обема, но не промени качествено изписването. Целта на новата програма е да премести фокуса към рационалната употреба и да въведе алгоритми, които да насочват лекарите към по-прецизни, таргетирани избори.
И накрая, трябва да променим мисленето при вирусни инфекции и погрешното даване за презастраховка от лекар или по настояване от пациентите на антибиотик за превенция на усложнения. Само преди дни излезе поредно проучване в този контекст, което препотвърждава доказателствата, че вземането на антибиотици по време на грип може всъщност да улесни бактериалната инвазия и да запуши съдовете в белия дроб чрез грешен имунен отговор. Антибиотикът не е застраховка срещу усложнения, той трябва да се използва само когато те вече се проявяват, когато има доказана нужда.
ВИЗИТКА
Доц. Иван Иванов е ръководител на Националната референтна лаборатория “Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност” в Националния център по заразни и паразитни болести. Един от водещите специалисти по молекулярна микробиология в България. Професионалният му път е тясно свързан с НЦЗПБ, където защитава докторат върху диагностиката на особено опасни бактериални патогени.
Специализирал е в престижни институти като “Робърт Кох” в Германия и националните здравни институти на Люксембург и Португалия.
Автор е на над 90 рецензирани научни труда. Неговата работа е фокусирана върху антибиотичната резистентност и молекулярната диагностика на инфекциите. Пионер е в доказването на нови механизми на резистентност в България и създател на иновативни PCR методи за бърза идентификация на патогени.
Многократно награждаван за научен принос, включително за постижения в областта на клиничната микробиология за Централна и Източна Европа от ESCMID и BioMerieux.