Доц. Андрей Андреев: При трансплантация на роговица подменяме само увредената мембрана – 4 пъти по-тънка от косъм
Както имаме водеща ръка и крак, така имаме доминиращо око и това е от голямо значение в очната хирургия, казва офталмологът
Той е въвел у нас едни от най-модерните техники в очната хирургия – от факоемулсификацията до трансплантацията на роговица. За него ключовата дума е доверие, а не “уау” ефекта на технологиите. Работата на офталмолога хирург е игра на милиметри и микрони. Стратегията напомня за турския стрелец Юсуф Дикеч, който плени света на олимпийските игри в Париж. Той спечели медал, стреляйки с две отворени очи напук на всякакви предубеждения, без специална оптика и с ръка в джоба. Подходът е символ на спокойна прецизност и разчитане на нервно-физиологични механизми.
- Доц. Андреев, в област като офталмологията, където модерната апаратура е издигната в култ, можем ли да кажем, че успехът все още зависи и от основни нервно-физиологични механизми, като например доминиращото око?
- Доминиращото око е аналогично на водещата ръка или крак. В зрителния акт няма абсолютна симетрия и едното око е доминиращо, водещо. Този феномен е нервно-физиологичен процес, който е свързан с доминацията на зрителните центрове в мозъка.
Водещото око е важно особено за далечното зрение, но и за виждането като цяло. Ние го изследваме задължително, когато извършваме операции за катаракта, или перде, както е по-известна диагнозата в обществото. Когато пациентът иска да гледа добре и надалече, и наблизо, трябва да знаем кое око е водещо, тъй като то се коригира приоритетно за далечно зрение.
При млади хора, които искат да се отърват от очилата за късогледство, корекцията също се съобразява с доминиращото око.
- Може ли човек сам да установи без апаратура кое е доминиращото му око?
- Да, за ориентир това може да се разбере с прост тест. С две отворени очи посочете с пръст една точка - да речем, тъмна точка на стената. След това, без да местите пръста, затворете последователно първо едното, после другото око. Окото, пред което пръстът остава върху точката, е водещото око. Това означава, че сте се “прицелили” с него, въпреки че сте гледали с двете очи.
За целите на офталмологията изследванията са специализирани, защото трябва да са прецизни по много показатели.
- Има ли връзка между водещата ръка и доминиращото око? Може ли по-пасивното око да изземе ролята на активното?
- По-често има връзка - например дясната ръка е водеща, дясното око е водещо, но това не е задължително. Ако дясното око има някакъв проблем, който пречи на доброто виждане, лявото око става водещо. Процесът е общ. Доминиращото око се оформя през първите пет години от живота и обикновено остава такова. Промяната настъпва само в екстремни ситуации, например при травма и загуба на водещото око. Тогава е нужно време - около две-три години, мозъкът да преработи механизма, за да може подчиненото око да поеме част от функциите.
- Ако доминиращото око отговаря за нервно-психологическата същност на зрението, то роговицата е първата и най-важна част от оптиката на окото. Кои са основните причини, които водят до загуба на нейната прозрачност и това поправимо ли е?
- Роговицата е идеалната тъкан, тъй като е способна да пропусне и пречупи един фотон светлина. Тя се намира в предната част на окото, през която влиза светлината. Ако мозъкът е най-сложната тъкан, то роговицата е идеалната.
Когато тази идеална тъкан загуби своята прозрачност, при тежки случаи единствената възможност е трансплантацията. Потъмняването е реакция на различни увреждания – травми, възпаления или дегенерации. Ако роговицата стане непрозрачна, светлината не може да премине, няма как да стане отново прозрачна, спасението може да бъде само трансплантация.
- Как се промени хирургията на роговицата с новите технологии? Каква е съществената разлика между класическата корекция и новата, която пръв започвате да прилагате у нас?
- По-рано практиката беше перфоративна кератопластика. При нея се изрязваше цялата увредена роговица, която е с дебелина около 500 микрона. При този класически метод пациентът носеше конци година, година и половина, дори две. В началото на XXI век навлязохме в ерата на ламеларната кератопластика.
- Какво представлява тя?
- Роговицата има шест слоя. Този метод ни позволява да отстраним само увредения слой – тънка мембранка, чиято дебелина е едва 25-30 микрона. Микронът е една хилядна от милиметъра. Така че човешкият косъм е до 4 пъти по-дебел от мембраната. Предимството на метода е огромно. Главно защото възстановяването е много по-бързо. При този метод пациентът няма шев след около месец и може да ходи на работа и да има чудесно зрение още след седмица-две.
- Постоянно се говори за липса на донорски органи. Какво е положението при тъканната трансплантация на роговици? Има ли достатъчно донорски материал?
- За съжаление, в България няма достатъчно донорски материал въпреки наличието на тъканни банки. Принудени сме да внасяме от чужбина. Около 80% от донорския материал, който използваме, е закупен по този начин. Тъй като здравната каса не покрива вноса на този донорски материал, той остава за сметка на пациента. Не искам да говоря за пари, но това е реалността.
- Трансплантацията на роговица е връх в очната хирургия и пионерската ви работа в нея ви спечели признанието “Лекар на годината”, това ли е мярката за успеха?
- Аз наистина бях един от първите, които започнаха да правят трансплантация на роговица по новия метод. Но най-големият критерий за успех и най-ценното нещо, което “спечелих”, е доверието на гилдията. Не само като приз. От 90-те години досега в нашата клиника и при мен са оперирани 100-150 души от медицинските среди - видни хирурзи, неврохирурзи, колеги офталмолози и лекари от много други специалности. Това е най-силният критерий за доверие, който може да съществува в нашата професия. “Доверие” е думата, която смятам, че характеризира най-точно работата ми.
- Извън факоемулсификацията* и съвременните трансплантации кои други технологични постижения променят революционно стандартите в очната хирургия и диагностиката?
- Няма “уау” ефекти в медицината, каквото и да се чува оттук и оттам. Всичко се трупа бавно, преди да промени стандартите, включително в офталмологията. Но има няколко значими постижения. Сред тях са мултифокалните лещи. Това е голям успех в катаракталната хирургия. Вече можем да имплантираме лещи, които възстановяват зрението надалече, за средно и близко разстояние. Това изместване на фокуса е нещо, което губим след 45 години и за което слагаме очила за четене. Сега можем да “върнем младостта” на окото и то да фокусира както преди.
Значителен успех има и в лечението на макулната дегенерация. Преди 10-15 години бяхме безпомощни пред възраствота дегенерация на макулата, която пречи на четенето. Сега има инжекционен препарати (нака наречените анти-VEGF фактори) за приложение в окото и човек може да чете до дълбока старост. Инжекцията се повтаря през определени периоди, но се покрива от здравната каса. Освен това непрестанно излизат нови молекули, чиято цел е да удължат “светлия отрязък” между инжекциите.
Започнаха да се разработват и препарати за сухата форма на дегенерацията, а не само за влажната, ексудативната.
Невероятни са и възможностите на новите апарати. Разделителната способност достига 1-3 микрона. Човек извън професията едва ли може да си го представи. Благодарение на това вече можем да “разслояваме” ретината и да виждаме отделните ѝ слоеве, което беше немислимо преди.
- Вие се определяте като консервативен хирург, в този контекст какво е мнението ви за култа към технологиите, който в момента обсебва медицината? Ще победят ли болестите?
- Новите технологии дават нови решения и правят операциите по-лесни, но не ни правят победители. Въпреки всички успехи и “най-най” методи мачът за окончателната победа над болестите все още е 0 на 0.
В медицината всичко се трупа полека-полека. Всеки нов метод има две страни: операцията е по-лесна и възстановяването е по-бързо, но “лесната” операция дава възможност всички да искат да оперират – когато трябва и когато не трябва. Така крайният резултат остава същият. Не трябва да търсим “уау” реакции. Трябва да помним, че класиката е винаги модерна. Старите майстори са лекували същите диагнози само със знания и разпитване, докато ние сега едва ли не сме с вързани ръце без апарати за милиони. А всеки нов апарат е много скъп. За да си в час, трябва постоянно да инвестираш, но инвестицията от 1 милион евро трябва да се изплати бързо, защото след четири години излиза нов лазер например. Това прави медицината много скъпо мероприятие и може да подтикне към конвейерна работа и средноаритметични решения.
За мен доверието остава най-важно. Вярвам, че най-вярната дефиницията за срещата между пациент и лекар е: “Доверието се среща със съвестта”. Аз бих отишъл на лекар не там, където има най-много апаратура, а при този, когото мога да погледна в очите и да му се доверя.
- Тези ваши мисли като че ли правят връзка с мнението, че въпреки всички обективни фактори - като застаряване на населението например, прекалено много хора се обявяват за болни от глаукома. Дали не е свръхдиагностика?
- Глаукомата е много сложно заболяване. Най-елементарното ѝ определение е повишено вътреочно налягане, което уврежда зрителния нерв. Това води до нарушаване на периферното зрение и може да доведе до ослепяване. Съвременната апаратура е голям помощник, но с един недостатък – може лесно да се поддадем на изкушението да се доверим напълно на изкуствения интелект, който да реши вместо нас: има глаукома, няма глаукома. Най-важното е проследяването и доверието между пациента и лекаря. Имат значение за оценката и дребните неща: да попиташ дали баба му е боледувала от глаукома, дали има други близки в рода. Това също има роля за успеха, а не непременно прилагането на всичко ново.
- Операциите за глаукома, понякога и комбинирани, окончателно решение ли са?
- Не, никой не е решил дефинитивно проблема с глаукомата. Мисля, че успехът е в това добре да диагностицираме и да стопираме развитието. Ние пуснахме лукавия в храма, защото технологиите направиха операциите лесни, и правим неща, които не са съвсем показани. В много малък процент, когато това е наистина необходимо, при екстрени случаи правя комбинирани операции за перде и глаукома. Също така всяка операция има малък риск. Няма никакви медицински показания да се подлагат и двете очи на риск едновременно при операция за катаракта, нито да се правят комбинирани операции без силни аргументация.
- Освен за разпознаване на очните заболявания при рутинен преглед могат ли да бъдат открити системни заболявания, на целия организъм? Превръща ли се окото в диагностичен прозорец към тялото?
- Абсолютно. Окото е част от нервната система и е много сензитивно, чувствително. По състоянието на очните дъна и на очите ние виждаме и диагностицираме редица общи заболявания.
В ретината се открояват началните увреждания на малките съдове – т.нар. диабетна ретинопатия, която започва след определен срок от началото на диабета.
Хипертониците също имат типични промени в очните дъна.
Много неврологични и част от хематологичните заболявания могат да се диагностицират по състоянието на окото и очното дъно. Ние, очните лекари, помагаме на неврологичните и вътрешните отделения, като определяме степента и стадия на тези заболявания по промените в окото.
- Докторе, всички сме залепени за екрани – телефони, компютри, таблети. Какво може да посъветва един хирург с вашия опит, за да предпазим зрението си от прекомерната изкуствена светлина и дигиталното натоварване?
- Не, не давам съвети. Ние сме обречени. И първото поражение не е в окото, а в акъла. Окото се приспособява. То е възникнало като орган под влиянието на слънчевата светлина – най-добрата светлина, която ни е създала. Всичко изкуствено, включително екраните, е за наша сметка. Сега съвременните екрани имат добра защита, но ние прекаляваме с излишните, дори глупави съвети – “гледай 20 минути в екрана, после 5 минути в зелено”. Кой ще го прави това?!
- Не че ги спазват, но все повече хора очакват готови рецепти: за дишане, за ходене, за ядене, за всичко... И това вероятно е част от ефектите върху мозъка, които визирате?
- Ние по цял ден прекарваме пред компютъра и след това говорим за ползата от физкултурата. Проблемът е, че технологиите – въпреки че са неизбежни и имат своите ползи – ни накараха да забравим най-важното: човешкия и съвестен подход. Винаги трябва да помним какво е генелиално точното определение за срещата между пациент и лекар - среща на доверие и съвест. Истината е в добросъвестното изпълняване на задължението, а не в това непременно да приложим всичко ново, най-модерно и “за първи път”.
* Факоемулсификацията е съвременна техника за операция на катаракта, която използва високочестотни ултразвукови вълни за разрушаване (емулгиране) на помътнялата естествена леща в окото, която след това се изсмуква и заменя с изкуствена вътреочна леща. Тази минимално инвазивна процедура включва малък разрез, обикновено 2-3 мм, и се извършва под местна упойка. Нищожният разрез води до неголяма травма и по-нисък риск от инфекция. Самата операция обикновено отнема 30-ина минути и човек може да се прибере вкъщи скоро след това. Техниката позволява бързо възстановяване. Повечето пациенти могат да възобновят нормалните си дейности в рамките на няколко дни.
ВИЗИТКА
Доц. д-р Андрей Андреев е офталмолог хирург, въвел като рутинна практика у нас ключови иновации в очните операции, включително най-модерните и щадящи трансплантации на роговица. Специализирал е в Мюнхенския университет. Инструктор в много курсове по факоемулсификация. Член на Американската академия по офталмология (AAO) и на Европейското дружество по катарактална и рефрактивна хирургия (ESCRS), един от основателите на югоизточния му клон. Член на Специализирания научен съвет към НМТБ “Цар Борис III” - София. Управител е на очна клиника “Ден” и консултант към Медицинския институт при МВР. Заместник-председател на Съюза на очните лекари в България.