Проф. Никола Владов: Трансплантацията става метод за лечение и при някои видове рак
Наистина е чудо да дадеш живот от смъртта, но точно когато го правиш, е важно да останеш здраво стъпил на земята. Да не се главозамаеш и да си помислиш, че си Господ. Във ВМА скоро ще оперираме и с робот, ще имаме и апарат, който ще удължава живота на органите за присаждане, казва в интервю за " 24 часа" хирургът проф. Никола Владов, началник на Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология към ВМА. На 14-ата церемония от инициативата на в. "24 часа" "Лекарите, на които вярваме" той получи освен традиционния сертификат за доверието на пациентите и втори приз - за инавтор в медицината. Още за хирурга вижте по-долу.
- Професор Владов, вие бяхте отличен със специален приз за иновации във вашата специалност в инициативата на вестника ни “Лекарите, на които вярваме”, какво е новото в лечението на най-тежките чернодробни болести?
- Може би това, че трансплантацията става метод за лечение не само при цироза в крайна фаза, но и при някои видове рак, когато са налице определени индикации. Въвежда се така наречената онкологична трансплантология. Тя не е панацея при всички злокачествени тумори на черния дроб, при напреднал рак например не се прави, защото след трансплантация с лекарства се потиска имунитетът, за да не бъде отхвърлен органът, но ракът пламва с нова сила. За трансплантация са подходящи пациенти с тумор до 5 см или с 3 тумора до 3 см и без засегнати лимфни възли. Хирургията става все по-агресивна по отношение на рака, но при строго определени правила кога да се предприема и кога не.
- При замяна на болния черен дроб с донорски може ли и в него да се развие рак?
- Болестта може да се появи отново. Затова онколози участват в лечението. Те преценяват дали например след трансплантацията да се направи и химиотерапия. Показанията за онкологичните трансплантации непрекъснато се усъвършенстват и се избистрят методиките. Водещи в напредъка са колеги корейци, турци, американци.
- Има ли конкретен човек, който ви е вдъхновил да се посветите на хирургията на черния дроб и панкреаса?
- През 1995 г. попаднах в болницата “Кошен” във Франция, където това беше основната дейност. Там се запознах със световноизвестни специалисти и се запалих. Не искам да звучи грандомански, но това наистина е най-сложната коремна хирургия. След Франция отидох в Тунис. Там пък се наложи да оперирам много пациенти с ехинокок (кучешка тения, бел. авт.) и натрупах доста опит в работата с черния дроб. В онези години не се знаеше много за този орган. Сега вече можем да правим невероятни неща по тогавашните представи: да извадим черния дроб от тялото и да го върнем, както е при трансплантациите, черният дроб да се изключи от кръвообращението. При панкреатичната хирургия пък резекцията на големите кръвоносни съдове са сериозно предизвикателство. Колкото повече навлизаш в този вид хирургия, толкова повече те обсебва.
- Имате ли време нещо да си помислите за чудото на живота в момента, в който смъртта става живот и трансплантираният черен дроб започне да работи?
- Това е нашата работа и емоциите ги оставяме настрана. Но, разбира се, е голямо удоволствие да видиш, че черният дроб започва да работи, да отделя жлъчка. Разбираш, че си си свършил работата.
- Работа е прекалено обикновена дума за чудото, при което смъртта става живот, не се ли гордеете, че го правите?
- Наистина е чудо, но точно когато правиш такива чудеса, е важно да останеш здраво стъпил на земята. Да не се главозамаеш, да не си помислиш, че си...(Професорът поглежда изразително нагоре.)
- Не си ли го мислите понякога – дори не с най-смелото сравнение, но например, не си ли казвате: “Ама пък какъв майстор съм”?
- Всеки понякога си го казва, но вътрешно, вечер, като си легне. А сутрин, като се събуди, знае, че го чака тежка работа. Самата хирургия те приземява много успешно в различни ситуации.
- Ако беше ваша отговорност, бихте ли променили нещо в закона по отношение на трансплантациите?
- Регламентът е европейски, модерен, няма нещо за ревизиране.
- Има противоположни мнения за искането на съгласие за донорство от близките на хора в мозъчна смърт, вие в кой лагер сте?
- Мисля, че трябва да го има. Това е последната бариера пред хипотетична търговия с органи. Българското общество е много недоверчиво и винаги се съмнява в чистотата на намеренията. Съгласието на близките трябва да го има задължително.
- При толкова много хора, очакващи трансплантация, и гигантското несъответствие на донорски органи възникват ли етични дилеми кой първи да бъде лекуван?
- Предимството е според тежестта на състоянието. Няма риск някой пациент да мине без основание по-напред в списъка. Поредността се формира със специална скала, по която се оценява степента на спешност. Отчитат се няколко критерия и всички ние ги имаме дори в телефоните си, няма други правила. За чернодробната трансплантация основното условие е съвместимост на кръвните групи на донора и получателя. Но се отчитат и антропометричните особености например, защото от това зависи и големината на органа.
- Задължително ли е пълното съвпадение на кръвните групи? Питам, защото някои кръвни групи са по-редки и това може да е ощетяващо.
- Може да се направи трансплантация например от донор с кръвна група нула, която е съвместима с всички останали кръвни групи. Може, но са редки, когато пациент е в тежко състояние и вече е критично да чака орган от човек със същата кръвна група.
Досега от 105 трансплантации във ВМА сме направили и две такива. Единият пациент с черен дроб от кръвна група нула е в много добро състояние. Другият почина, но без връзка с кръвната група, а поради начално много увреденото му състояние. Повечето пациенти освен основния проблем имат и придружаващи заболявания в резултат на увреждането на черния дроб, което допълнително усложнява лечението.
- В ранните дни на чернодробната трансплантация не трансплантират пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, на много места е така и сега. Българската практика каква е?
- Един от критериите за включване в листата на чакащите е зависими от алкохол пациенти да бъдат абсолютно “чисти” поне 6 месеца преди трансплантацията. Като второ условие - да са убедили психиатрите и психолозите, с които се срещат през този период, че няма да се върнат към навика си след трансплантацията. Има хора, които не могат да спрат да пият и не стигат до операция. В това отношение сме безапелационни.
- Модерната концепция за трансплантациите какво предвижда за хора с хепатит С?
- Една от последните пациентки, които трансплантираха моите колеги, беше с имунен хепатит, цироза и излекуван с новите терапии вирусен хепатит С. След трансплантацията е здрава и с много добри прогнози.
- При многото хора, чакащи за чернодробна трансплантация, може ли дефицитът на органи да се облекчи чрез органи от модифицираните наскоро прасета в САЩ?
- Дори по принцип да е реалистична възможност, защото свинският черен дроб е най-близък до човешкия, скоро няма да се появи подобна рутина. Засега е от сферата на фантастиката.
- Също с елемент на фантастика е и методът на колегата ви Пиер-Ален Клавиен за отглеждане на черен дроб от здрава част от собствен болен орган и запазване на донорски черен дроб жизнеспособен за поне седмица в иновативна перфузионна машина в Цюрих, а при традиционния способ сега операцията трябва да стане в рамките на часове?
- Това е бъдещето и ние имаме желание да разполагаме с такава машина, защото много ще удължи живота на донорския орган. Освен това, когато черен дроб се вземе и веднага се перфузира - означава да получава кислород и хранителни вещества, преживява по-лесно исхемията (липсата на кръвообращение и кислород, бел. авт.).
Апаратите са няколко вида. Eдин от колегите отива на курс за работа с такава машина. И се надяваме, живот и здраве, да използваме технологията и в нашата болница.
Докато другата опция – за отглеждане на черен дроб от собствена здрава чернодробна тъкан в перфузионна машина и автотрансплантирането му, е в сферата на изследванията.
- Има ли и други главозамайващи новости в трансплантациите?
- Изключително много се работи за нови методи. Например взема се част от дроба и се присажда до болния.
След това се изчаква присадката да нарасне до достатъчен минимум и увреденият орган се премахва. Нарича се аксиларна, спомагателна трансплантация. При нея няма нужда от потискане на имунитета, тъй като органът си е собствен.
Друга експериментална техника са така наречените рапид трансплантации, бързи трансплантации – използването на малки сегментни спомагателни присадки от починал или жив донор. Това би увеличило трансплантациите при минимален риск за донора в случай на жив донор.
В няколко центъра в света рутинно се прави и роботизирана трансплантация на черен дроб. Наскоро гледах в Южна Корея трансплантация с робот от а до я - от експлантацията на донорския орган от жив донор до неговото присаждане. Това е технологичен супер успех. Но да не забравяме, че трансплантацията е рутинно успешна операция, когато се направи правилно в център, който има опит.
Наистина смайващите лечения се правят в големи трансплантационни центрове. За мащабите на България трябва да постигнем между 20 и 50 трансплантации годишно, за да отговорим на нуждите на българските пациенти.
- Как са вашите първи пациенти отпреди 10-ина години?
- Живи и здрави. Чувстват се добре, имат пълноценен живот. Резултатите ни във ВМА са съпоставими с европейските.
- Вие сте от лекарите, които са създали школа - за нея казват “екипа на Владов”, как мотивирате младите, които тръгват по пътя ви?
- Казвам им честно, че им предстои тежък път, свързан с лишения, неудачи, но и това, че радостите ще са повече от тъгата. Всеки сам си избира пътя. Професията е много обсебваща и ако я практикуваш със сърце, носи много щастие. Трансплантацията е велика работа, защото връща пациентите към живота. Това са едни здрави хора. И ако са мотивирани да живеят правилно, да не пият алкохол, могат всичко да правят.
- По какво се различават добрият хирург и изключителният хирург?
- По резултатите. И може би как го възприемат пациентите. Едни колеги си говорят охотно с болните, други са по-затворени. Пациентите са тези, които определят кой е добър и кой изключителен, както го нарекохте. Но основното са работата и резултатите.
- Вие чувствате ли по отношението на пациентите и колегите ви, че ви смятат за изключителен?
- Никога не съм живял с мисълта, че съм изключителен хирург. По-скоро човек, като ходи по света и вижда какво правят колегите там, иска да се сравнява с най-добрите и поема нови предизвикателства. Има суперсложни операции, които като ги направиш, и се радваш. Но изключителен... Да, знам, че мога да направя неща, които много други не могат, но вече има млади хирурзи, които ме настигат и вероятно ще ме надминат. Тава е естественият ход на нещата.
Изключителен... Може би изключителен хирург е този, който оставя след себе си последователи, които ще имат неговата философия на мислене и ще продължат пътя му. Има много сръчни хирурзи, но не оставят научени хора. Всеки има его, но по-добре да оставиш нещо след себе си.
- Хирурзите на България ви избраха за председател на научното дружество, което навърши 90 г. - време, достатъчно да се натрупат традиции и опит, но може би и догми, които съвременната медицина отрича?
- В последните 20 г. хирургията се промени много. В моя път на развитие съм тръгнал от обикновените електроножове и връзване на кръвоносните съдове с конци, за да стигнем до модерните апарати за електрохирургия и щадящите пациента ендоскопски методи и роботизираната хирургия, която вече се практикува в България, а предстои и навлизането ѝ във ВМА. Динамичното развитие на хирургията не търпи застой, трябва постоянно да си в крак с новите методи и технологии. Навлизането на съвременни апарати по естествен начин руши постулати от миналото. Научното ни дружество не е стояло безучастно към нововъведенията. Приети са редица консенсуси за хирургическо лечение – за острия панкреатит, за перитонита, за рака на панкреаса, рака на стомаха и други заболявания. В момента дискутираме с онколозите подходите при чернодробните метастази.
- Какви са възможностите, които обсъждате?
- Има все още много състояния с чернодробни метастази, които се лекуват с химиотерапия, а най-доброто лечение може да е хирургичното. Но пък в България вече се третира с неадювантна химиотерапия ракът на панкреаса. С времето си уеднаквяваме мисленето в полза на пациентите. Фактът, че в нашата болница, а и в други големи лечебни заведения идват да се обучават колеги от чужбина, е доказателство, че има какво да научат от нас за модерната хирургия. Разпознаваеми сме. След дни предстои курс във ВМА по лапароскопска чернодробна хирургия. Ще дойдат четирима колеги хървати и двама словенци.
- Какво си поставяте като цел за вашия мандат като лидер на дружеството по хирургия?
- Посоката, която следваме, е към въвеждането на модерните методи и стандарти в хирургията. Имам голямо желание и да си уеднаквим вижданията за старите догми.
- Например?
- Ами например острият панкреатит все още се лекува с глад и жажда. Това е много стара постановка, която трябва да бъде изкоренена и да се започне лечение по модерен начин: пациентите да се захранват още в самото начало, да се прилага инфузионна терапия. Това отдавна се обсъжда, но инерцията се преодолява трудно.
- Каква друга цел си набелязахте на конференцията?
- Направи ми добро впечатление, че има много млади колеги, които се интересуват от модерната хирургия и имат желание да прилагат лапароскопските методи. Особено при хирургията на дебелото черво. Такива възможности вече има на доста места, което е хубаво.
Разбира се, тежките операции при рак на панкреаса или тумори на черния дроб трябва да бъдат съсредоточени в специализирани центрове. Обикновено са достатъчни два-три за държава. Няма смисъл лечението да става в болници, които годишно правят по няколко такива операции. Рискът от усложнения ще е голям, за разлика от същата операция в голяма болница с опитни екипи и много лекувани пациенти зад гърба им. Но в по-малките лечебни заведения има възможности за дебелочревна хирургия например, за спешна помощ. Няма да измислим нищо ново, така е устроена дейността по целия свят.
- Говорихме повече за черния дроб, а панкреатичните операции каква част са от дейността на клиниката ви?
- Годишно правим над 100 резекции на панкреас в нашата болница. Такъв брой за цял свят е голям обем, но не се радваме, защото показва, че има увеличение на случаите на рак на панкреаса.
- Имате ли обяснение защо?
- Тенденцията е световна. Прогнозите са, че до 2030 г. например в САЩ ракът на панкреаса ще се изкачи до второ място в онкологичните заболявания. Сега е 3-ата водеща причина за смърт, свързана с рак в Съединените щати след белия дроб и дебелото черво.
Не може да се посочи една-единствена причина за увеличаването на случаите. Има генетичен наследствен фактор, но вероятно е свързано и с начина на живот – с храненето, със стреса може би.
- Коварно заболяване е, казват всички ваши колеги, подобрява ли се лечението му?
- За жалост, дългосрочните прогнози не са добри. Ранните следоперативни резултати днес са значително подобрени, но преживяемостта над 5 години не расте въпреки всички усилия за усъвършенстване на лечението. Включително неадювантната химиотерапия, която да предшества операцията; минимално инвазивните хирургични техники; новите методи за дренажи под ехографски или компютър-томографски контрол, за да се избегнат усложненията. Изписваме пациентите стабилизирани на около 10-ия ден, а преди лежаха в болница половин - един месец. Но няма съществено подобрение в годините живот.
- Говорихте за изключително сложни терапии и технологии, не е точно въпрос за професор, но бихте ли дали съвети на читателите за здрав черен дроб и панкреас?
- Да правят всичко умерено. Това не значи никога нищо да не пият. Въпросът е да не прекаляват с алкохола. Както и яденето. От глад вече умират малко хора, много повече умират от преяждане.
CV
Проф. д-р Никола Владов, дмн, е началник на Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология към ВМА от нейното създаване през 2003 г.
Преминал е специализации по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия. Сертифициран е с право да извършва чернодробна трансплантация. Магистър е по обществено здраве и здравен мениджмънт.
Удостоен е с орден “Стара планина първа степен”.
От 2013 г. е почетен член на Френската академия по хирургия.
Наскоро беше избран за председател на Българското хирургическо дружество.
Член е на лигата “Лекарите, на които вярваме” от нейното първо издание до сега.