Интервю с проф. Иван Груев, дм, избран председател на Дружеството на кардиолозите в България, зам.-директор на Националната многопрофилна транспортна болница "Цар Борис III", ръководител на екипа по функционална диагностика към Кардиологичната клиника в лечебното заведение. Още за него - в края на интервюто.
Акцентите в разговора:
- Американските и европейското дружество по кардиология въвеждат по-ниски прагове на тропонина за диагностика на миокарден инфаркт при жените
- Касата в Полша плаща 4 седмици кардиорехабилитация, у нас тази дейност е почти унищожена
- От 5 г. НЗОК отказва да заложи SCORE 2 за оценки на сърдечносъдовия риск в алгоритмите на личните лекари, но правим такъв калкулатор за самооценка в e-Здраве
- Осем прости неща помагат за сърдечно и съдово здраве и удължават живота – като председател на Българското дружество на кардиолозите ще направя всичко възможно те да стигнат до всеки човек
- Професор Груев, какви промени да очакваме като пациенти след актуализациите на препоръките по време на Европейския конгрес по кардиология в Мюнхен?
- Имаше стремеж диагностичният процес да се канализира и унифицира. С новата актуализация се адресираха редица въпроси, като класификацията, която преди съдържаше доста групи и подгрупи, сега е обединена в три основни и прости категории. В първата попада класическият миокарден инфаркт, причинен от стеноза, тромбоза, спазъм или дисекация на основна артерия. Във втората група попадат ситуациите, при които има нарушено съотношение между нуждите на миокарда от кислород и количеството, което сърдечносъдовата, дихателната и кръвоносната система доставят. В третата група попадат постпроцедурните инфаркти, свързани най-често с коронарни интервенции и сърдечна хирургия.
Това е максимално опростена класификация. Същевременно новото ръководство прави ясна разлика между миокарден инфаркт и хронична или остра миокардна увреда.
С въвеждането на високочувствителните тропонинови тестове се оказа, че има редица състояния и заболявания, при които тропонините се повишават, без това да е класически миокарден инфаркт, като например тежка сърдечна декомпенсация, белодробна емболия и др
Какви са критериите за поставяне на диагнозата?
Критериите си остават клинични - гръдна болка и нейните еквиваленти; лабораторни с отчитане на ролята на високосензитивния тропонин и по-ниски прагове при жените; електрокардиографски с промени за остър миокарден инфаркт със или без ST елевация, както и все по-голямата тежест на образната диагностика за откриване на зони с хипокинезия или акинезия на миокарда - отслабено или напълно блокирано съкращение на дадена зона от сърдечния мускул.
- Защо тропонинът е толкова важен и прави ли се това изследване навсякъде?
- Тропонинът е сърдечен белтък и основен биомаркер за диагностика, защото е най-чувствителен към страданието на миокарда, липсата на кислород и загиването на сърдечни клетки. Набляга се на задължителното използване на китове за високосензитивен тропонин, защото той улавя промените много по-рано и помага за бърза и прецизна диагностика. Това изследване е стандарт и се прави във всички спешни отделения.
- Щом се понижава прагът, то стойностите при жените досега са били подценявани?
- Така излиза. Диагностиката на исхемичната болест на сърцето и острият коронарен синдром при жените са проблем в световен мащаб. При тях симптоматиката често е нетипична, като вместо класическата гръдна болка жените по-често усещат тежест, гадене и прималяване.
ЕКГ промените също често са неспецифични, като например отрицателни Т-вълни по време на менопауза.
В новите препоръки се въвеждат различни диагностични прагове за двата пола. Установено е, че при жените и по-ниски стойности на тропонина са индикативни за инфаркт. Разглеждат се и възрастови корекции, защото в по-напреднала възраст има тенденция към базисно по-високи стойности.
Ако една жена дойде с гранични стойности в самото начало, те може да са под стандартните референтни граници на лабораторията, но това не значи да бъде върната. При добрата клинична практика и при симптоми, суспектни за инфаркт и ЕКГ промени, пациентът се оставя в спешното или се превежда в отделение и изследването се повтаря след 1 и след 3 часа, като тогава тропонинът вече тръгва нагоре.
- Какво е мястото на образната диагностика в този процес?
- У нас ехокардиографията е задължителен елемент, но след нея директно се преминава към селективна коронарна ангиография. По-съвременните методи като ядрено-магнитен резонанс на сърце и скенер - КТ коронарография, все още са недостатъчно използвани, недофинансирани и се правят в малко експертни центрове. За ЯМР на сърце в България има едва три центъра, на чиито резултати може да се разчита напълно, и трите са в София. Това е крайно недостатъчно. Проблемът у нас е и законов, тъй като по наредба сърцето на скенер и ЯМР трябва да се разчита само от образен диагностик, докато в Европа това се прави и от кардиолози със съответната квалификация. Ние се борим за такъв екипен подход и у нас.
- Вероятно в резултат на новите правила ще се увеличат като брой женските инфаркти, защото са били фалшиво занижени?
- Вероятно да, ако се спазват стриктно ръководствата, но при всички положения ще се изостри вниманието на колегите към това, че много често женските инфаркти се пропускат и се установяват по-късно. Това е статистика във всички държави по света, включително в големите скандинавски регистри. По една или друга причина навсякъде е факт по-късната и по-неточна диагностика на женския инфаркт.
- Освен създаването на предпоставки за равен достъп на двата пола до добра диагностика и лечение на инфаркт, какви други важни ръководни указания бяха приети на конгреса?
- Европейското дружество прие няколко основни документа. В новото ръководство за сърдечна недостатъчност се опростява класификацията на две основни групи - със запазена и с намалена фракция на изтласкване (под и над 50%). Възприема се и американската класификация за ранно установяване на хората в риск - още преди развитието на симптоми. А терапията вече се разделя на фундаментална - задължителна за промяна на прогнозата, и допълнителна.
Приет бе и първи съвместен гайдлайн за хронично бъбречно заболяване и сърдечносъдови заболявания. Това е логична стъпка в контекста на така наречения кардио-ренално-метаболитен синдром и общите медикаменти, които ползваме с нефролозите и ендокринолозите. Също така се прие първото официално ръководство за кардиорехабилитация, който е изключително важен документ за физическата активност като първична и вторична превенция.
- Къде се намира страната ни в областта на кардиорехабилитацията?
- Почти напълно унищожена е у нас, тъй като е подценена, неизползвана и крайно недофинансирана. Проучването EUROASPIRE, в което България участва, показва, че едва около 3–5% от пациентите след преживян исхемичен инцидент преминават през рехабилитация. За сравнение, дори най-лошите примери в останалата част на Европа са около 20%.
В Полша например всеки гражданин със сърдечносъдово заболяване, след коронарна интервенция, сърдечна операция или декомпенсирана сърдечна недостатъчност, има право на четириседмична рехабилитационна програма, поета от здравната каса. Една седмица се провежда в болница, а останалите три - или като амбулаторен пациент, или чрез телемедицина от дома с устройства за дистанционен мониторинг на ЕКГ и жизнените показатели.
- Как оценявате амбулаторните процедури за проследяване у нас?
- За съжаление, за пореден път предложението ни за амбулаторна процедура за проследяване на сърдечната недостатъчност не беше прието от Министерството на здравеопазването и касата. У нас тези пациенти се лекуват предимно чрез чести хоспитализации, вместо да има извънболничен последващ контрол и мониторинг.
- Какво предстои за Българското кардиологично дружество – след броени дни от избран председател на научното дружество ставате действащ председател?
- На предстоящия национален конгрес официално поемам председателството на дружеството за следващите 2 г., като ще бъде избран и следващият председател, на когото аз ще подам щафетата след мандата ми. Една от основните ми задачи ще бъде мащабна информационна кампания под наслов "Знай си стойностите", насочена към превенцията и познаването на рисковите фактори. Очевидно е, че независимо от нашата активност като дружество и като лекари кардилози промените, които зависят от институциите, често са бавни, трудни и обикновено частични. Затова ще се опитам да се доближим до хората, да им кажем и да ги насочим какво могат да направят сами за здравето си. Европейската инициатива за превенция, към която се присъединяваме, се базира на осем прости неща, които всеки човек трябва да следи, за да живее по-дълго, включва проследяване и контрол на кръвното налягане, холестерол и кръвна захар; избягване на тютюнопушенето, поддържане на здравословно телесно тегло, физическа активност и следене на направените крачки всеки ден, достатъчна продължителност на съня и здравословно хранене.
Освен това, тъй като здравната каса отказва да актуализира софтуера на личните лекари с новия европейски калкулатор за риска SCORE2, въведен още през 2021 г., ние работим съвместно с "Информационно обслужване" калкулаторът SCORE2 да бъде интегриран директно в приложението "eЗдраве", така че гражданите сами да могат да изчисляват своя сърдечносъдов риск.
- Успешен мандат, докторе!
ВИЗИТКА
Проф. Иван Груев, дм, е зам.-директор на НМТБ “Цар Борис III”, ръководител на екипа по функционална диагностика към Кардиологичната клиника в болницата. Избран председател на Дружеството на кардиолозите в България. Занимава се с кардиология от студентските години и е преминал през всички етапи на квалификация и атестация. Има две специалности - по вътрешни болести и кардиология; защитена докторска работа, свързана с ролята на хроничното възпаление за развитие на атеросклерозата, доцентура, професура и сертификат за експертно ниво по ехокардиография.
Вярва, че здравеопазването трябва да се занимава повече с опазване на здравето и по-малко с лечение на болести и усложнения. Затова превантивната и спортната кардиология са предпочитаната му сфера на работа. Проф. Груев е участвал като изследовател в повече от 80 международни многоцентрови клинични проучвания в областта на кардиологията - артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, дислипидемия и др. Има над 130 публикации в наши и чужди научни списания.
Номиниран е за член на лигата “Лекарите, на които вярваме” на в. “24 часа”.
